Weiteres Vorgehen
Frau F. wird bereits mit einer oralen Tripletherapie aus Metformin, DPP-IV-Hemmer und SGLT2-Hemmer behandelt. Es muss also mit der Patientin besprochen werden, dass eine weitere Eskalation der OAD-Therapie nicht sinnvoll ist, sondern dass eine Injektionstherapie begonnen werden muss. Hierbei stellt sich generell die Frage, ob dies dann die Gabe eines GLP-1-Rezeptoragonstisten sein sollte oder der Beginn einer Insulintherapie durch Gabe von Basalinsulin (BOT).
Zwar spricht der erhöhte Nüchtern-Blutzucker für die Therapie mit Basalinsulin, allerdings würde diese Therapie weder günstige Gewichtseffekte noch eine positive Auswirkung im Sinne der kardiovaskulären Prävention bedingen. Zudem müsste die Patientin regelmäßig morgens den Blutzucker messen, die Insulindosis entsprechend individuell anpassen und hätte ein prinzipielles Risiko für Hypoglykämien. Gerade über letzteres müsste die Patientin aufgeklärt werden, da sie in der Zeit der Dosisfindung des Insulins nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen dürfte, also auch nicht mit dem PKW zur Arbeit fahren dürfte.
Bei der Entscheidung für einen GLP-1-Rezeptoragonisten könnte Frau F. vermutlich zusätzlich Gewicht reduzieren, hätte kein Hypoglykämierisiko und könnte optional nur einmal pro Woche spritzen, was patientenseitig immer sehr begrüßt wird. Zusätzlich können GLP-1-RA gemäß Datenlage das kardiovaskuläre Risiko senken.
Therapieanpassung und weiterer Verlauf
Frau F. beginnt eine antidiabetische Injektionstherapie mit Dulaglutid 1,5 mg einmal pro Woche. Damit ist vom DPP-IV-Hemmer Sitagliptin kein Effekt mehr zu erwarten und dieser wird abgesetzt. Die Therapie mit Metformin sowie Empagliflozin wird fortgeführt. Die weitere Einnahme des SGLT2-Hemmers ist wegen der KHK mit Stent sowie der Nephropathie mit pathologischer UACR zur Kardio- und Nephroprotektion weiterhin wichtig und notwendig.
In den nächsten 3 Monaten sinkt der HbA1c bei Frau F. von 8,7 % auf zunächst 7,6 % und nach 6 Monaten auf 6,8 %. Frau F. kann insgesamt 9 kg Körpergewicht reduzieren, so dass der BMI jetzt bei 33,7 kg/m2 liegt. Die Therapie wird gut vertragen und Frau F. ist nach der Gewichtsabnahme motiviert, durch vermehrte Bewegung eine weitere Gewichtsreduktion zu erzielen. Sie hat daher begonnen, wieder regelmäßig zügig zu gehen und am Wochenende kleine Radtouren zu unternehmen.
Fazit
Gerade bei adipösen Patienten mit erhöhtem HbA1c sollte die erste Injektionstherapie bevorzugt aus einem GLP-1-Rezeptoragonisten bestehen und nicht aus einer Basalinsulin-Therapie. Dieses Vorgehen ist klinisch sinnvoll und in vielen Leitlinien auch explizit so empfohlen.
