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Junge Frau mit Kopfschmerzen und fokalen neurologischen Symptomen

Eine junge Frau mit anhaltenden Kopfschmerzen und vorübergehenden Symptomen. Was ist hier wirklich los?

Ich habe schreckliche Kopfschmerzen

Emma ist eine 21-jährige Biologiestudentin. Am Morgen des 16. Januar stellte sie sich in der Notaufnahme vor, weil sie seit etwa einer Woche über zunehmende Kopfschmerzen klagte, die zunächst in der rechten Hinterhauptsregion lokalisiert waren und pulsierten. Sie klagte auch über Übelkeit und Photophobie. Sie berichtet, dass sie in den vorangegangenen 72 Stunden auch vorübergehende Sehstörungen (Flimmerskotome) gehabt habe. Sie nahm Ibuprofen ein, ohne dass sich die Symptome verbesserten. Die Patientin gibt an, dass sie häufig unter Kopfschmerzen leidet, insbesondere in stressigen Zeiten wie dieser, in der sie sich auf mehrere anspruchsvolle Universitätsprüfungen vorbereitet. Die Patientin gibt an, keine Vorerkrankungen zu haben.

Die Vitalparameter sind normal, es besteht kein Fieber, die neurologische Untersuchung ist negativ. Die Patientin wird mit der Diagnose einer Migräne mit atypischer Aura und einer symptomatischen Behandlung mit NSAIDs und Triptanen entlassen. Es wird ihr geraten, bei neuen Anfällen einen Spezialisten aufzusuchen.

Zurück in die Notaufnahme

Am späten Nachmittag des 18. Januar stellte sich Emma erneut in der Notaufnahme vor, weil sich ihre Kopfschmerzen verschlimmerten und sie plötzlich Sprachschwierigkeiten und ein starkes Kribbeln auf der linken Gesichts- und Kopfseite verspürte. Diesmal kam die Patientin mit einem Krankenwagen in die Notaufnahme, der von ihrer Mutter gerufen wurde, die berichtete, dass sie an ihrem Schreibtisch saß, schwitzte und zitterte und nicht sprechen konnte. Bei der Triage ist die Patientin in der Lage, Fragen langsam, aber angemessen zu beantworten. Sie ist wach und orientiert.

Körperliche Untersuchung und Vitalparameter

Die Patientin ist 163 cm groß und wiegt 56 kg (BMI 21 - im Normbereich). Sie wirkt blass und verschwitzt.

Neurologische Untersuchung und Bildgebung

Die neurologische Untersuchung (Muskelkraft, Sensibilität, Augenmotilität usw.) ist negativ. Emma ist jetzt in der Lage, fließend zu sprechen und spürt kein Kribbeln mehr. Der pochende Kopfschmerz bleibt bestehen.

Die Patientin wird einer CT-Untersuchung des Gehirns ohne Kontrastmittel unterzogen, die keine ischämischen Läsionen oder andere parenchymatöse Veränderungen zeigt.

Die Patientin wird zur Überwachung ihrer Symptome und zur Durchführung weiterer diagnostischer Tests in den Beobachtungsraum eingewiesen.

Welche Verdachtsdiagnose haben Sie, wenn Sie die Fallbeschreibung genauer betrachten? Welche Fragen würden Sie dem Patienten stellen, um den Fall zu lösen?

Gerne können Sie dies in der Kommentarfunktion diskutieren. Die Auflösung folgt in Kürze.

Finden Sie heraus, ob Sie richtig lagen

Diagnostisches Verfahren bei der Aufnahme ins Krankenhaus

Bei der Aufnahme wird das diagnostische Verfahren abgeschlossen, um ein akutes ischämisches Ereignis (TIA) auszuschließen, eine Hypothese, die sich aus dem vorübergehenden Charakter der fokalen Störungen ergibt.

Es wird ein Angio-CT der intrakraniellen und extrakraniellen Gefäße durchgeführt. Die Untersuchung zeigt ein regelmäßiges Kaliber und einen regelmäßigen Verlauf der Blutgefäße, ohne Stenosen, Dissektionen oder offensichtliche Gefäßanomalien. Anschließend wird ein transthorakales Echokardiogramm mit Mikroblasentest durchgeführt, bei dem Rechts-Links-Shunts oder offensichtliche interatriale Defekte ausgeschlossen werden können. Ein längeres elektrokardiographisches Monitoring bestätigt einen stabilen Sinusrhythmus ohne signifikante Arrhythmien oder Pausen. Angesichts der Ergebnisse dieser Untersuchungen wird die Wahrscheinlichkeit einer TIA als gering eingeschätzt.

Der Patient wird daher in die neurologische Abteilung eingewiesen. Hier wird die neurologische Untersuchung mit einer MRT des Gehirns und des Rückenmarks mit Kontrastmittel fortgesetzt. Diese Untersuchung zeigt multiple periventrikuläre, juxtakortikale und infratentorielle hyperintense Läsionen in T2/FLAIR. Einige dieser Läsionen verstärken sich mit Kontrastmittel, andere nicht, was auf eine Ausbreitung im Laufe der Zeit hindeutet. Eine einzelne demyelinisierende Läsion befindet sich auf der Höhe der Halswirbelsäule (C3-C4).

Es wird eine Lumbalpunktion durchgeführt, die das Vorhandensein von intrathekalen oligoklonalen IgG-Banden zeigt (im Serum nicht vorhanden). Auf der Grundlage der McDonald-Kriterien 2017 erfüllt der Patient die folgenden Kriterien:

  • Dissemination im Raum (Läsionen in ≥2 typischen ZNS-Bereichen);
  • zeitliche Ausbreitung (erfassende und nicht erfassende Läsionen, plus oligoklonale Banden).
  • Die endgültige Diagnose lautet Multiple Sklerose, schubförmig-remittierende Form (RRMS).

Behandlung und Nachsorge

Der junge Patient beginnt eine krankheitsmodifizierende Therapie mit subkutanem Interferon beta-1a. Der Patient erhält psychologische und informative Unterstützung. Auch die Eltern des jungen Mädchens werden über die Krankheit aufgeklärt. Ambulante Nachsorge mit:

  • MRT des Gehirns und der Halswirbelsäule nach 6 und 12 Monaten;  
  • regelmäßige neurologische Untersuchung;  
  • jährliches Screening auf Nebenwirkungen der Therapie.

Botschaften zum Mitnehmen

Ein neuer Kopfschmerz, der mit fokalen neurologischen Symptomen einhergeht, muss auch bei jungen Patienten untersucht werden.Eine TIA sollte mit Hilfe von bildgebenden Verfahren und kardiologischen Untersuchungen ausgeschlossen werden, insbesondere in Fällen mit vorübergehenden Symptomen. Multiple Sklerose kann mit verschwommenen Symptomen beginnen, und eine frühzeitige Diagnose ist mit der richtigen diagnostischen Abklärung möglich. Die Gadolinium-angereicherte MRT und die Untersuchung des Liquors sind wichtige Instrumente, um MS von anderen Krankheiten (TIA, ADEM) zu unterscheiden. Eine frühzeitige Behandlung mit DMTs kann den natürlichen Verlauf der Krankheit erheblich verändern.

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