Nierenzellkarzinome leitliniengerecht behandeln

2015 führte der Immun-Checkpoint-Inhibitor (ICI) Nivolumab zu einer wahren Revolution in der Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms. Heute sind Kombinationen aus ICI plus TKI längst Standard – ein Update für die Praxis.

Leitliniengerechte Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms

Kombinationstherapien aus Immun-Checkpoint-Inhibitor + TKI sind beim metastasierten Nierenzellkarzinom mit geringer primärer Progressionsrate und hohem Ansprechen assoziiert.
Die Kombination Nivolumab/Ipilimumab ist durch gutes Ansprechen und konstante Ergebnisse beim Gesamtüberleben und der Nebenwirkungsrate charakterisiert.
Die Wahl der Erstlinientherapie sollte patienten-individuell erfolgen.

Tyrosinkinase-Inhibitoren waren erster Meilenstein

Die Einführung der Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) als Monotherapie stellte einen ersten großen Meilenstein in der Behandlung des Nierenzellkarzinoms dar. Die Ansprechrate lag z.B. mit Pazopanib und Sunitinib bei rund 25–30%. Das mediane Überleben wurde damit auf 28–29 Monate gesteigert und die Zahl derer, die 5 Jahre nach der Diagnose noch am Leben waren, wurde auf 20% verdoppelt.

Das Zeitalter der Immun-Checkpoint-Inhibitoren

Im Jahr 2015 fand mit Nivolumab schließlich auch der erste moderne Immun-Checkpoint-Inhibitor Eingang in die Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms.

Seitdem hat die Vielfalt der Therapieoptionen beim Nierenzellkarzinom beständig zugenommen, sodass sich das gegenwärtige Medizinwissen in diesem Bereich etwa halbjährlich verändert – eine große Herausforderung für die Leitlinienkommissionen weltweit und ein Motor für die Entstehung der sogenannten "living guidelines" mit sehr viel kürzeren Aktualisierungszeiträumen.

Im Jahr 2021/2022 werden in der Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms vornehmlich Kombinationstherapien empfohlen, bestehend aus einem Immun-Checkpoint-Inhibitor (ICI; z.B. Nivolumab, Pembrolizumab) plus TKI (z.B. Cabozantinib, Lenvatinib, Tivozanib). Damit liegt das mediane Überleben der Patientinnen und Patienten aktuell bei rund 5 Jahren (60 Monaten). Aus Studien ist zudem bekannt, dass die Kombination aus ICI + TKI das Risiko für eine frühe Progression vermindert.

IMDC-Risikoprofile bestimmen Erstlinien-Kombinationen

Auf dieser Basis empfiehlt beispielsweise die aktuelle EAU-Leitlinie je nach Risikoprofil (gemäß IMDC-Kriterien) die folgenden Therapieoptionen für die Erstlinie des metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinoms (cc-mRCC):

Bei günstigem Risiko sollen Nivolumab/Cabozantinib, Pembrolizumab/Axitinib oder Pembrolizumab/Lenvatinib gegeben werden. Alternativ können Patientinnen und Patienten, die eine Immuntherapie nicht vertragen, mit Sunitinib oder Pazopanib behandelt werden.
Bei intermediärem und schlechtem Risiko soll hingegen eine der folgenden Therapiekombinationen gegeben werden: Nivolumab/Cabozantinib oder Pembrolizumab/Axitinib oder Pembrolizumab/Lenvatinib oder Nivolumab/Ipilimumab. Letztere Kombinationstherapie schließt zwei Immun-Checkpoint-Inhibitoren ein. Alternativ sollen Patientinnen und Patienten, welche die Immuntherapie nicht vertragen, mit Cabozantinib, Sunitinib oder Pazopanib behandelt werden.

Wirksamkeit der Kombinationstherapien

Die aktuell verfügbaren und zugelassenen Kombinationstherapien für das metastasierte Nierenzellkarzinom zeichnen sich durch hohe Ansprechraten zwischen 39,3% (Nivolumab/Impilimumab) und 71% (Pembrolizumab/Lenvantinib) aus.

Gleichzeitig stellen sie einen erneuten Meilenstein in der Verlängerung des Gesamtüberlebens der Patientinnen und Patienten dar. So überleben Betroffene im Mittel zwischen beispielsweise rund 38 Monaten mit Nivolumab/Cabozantinib und etwa 56 Monaten unter Nivolumab/Ipilimumab.

Mehr vom DGHO-Kongress 2022:

Quelle: Grünwald V. Leitliniengerechte Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms (V66). Nierenzellkarzinom-Update 2022, DGHO-Kongress 2022, Wien