Dr. med. Marcel Sandmann: Das Reizdarmsyndrom in der ambulanten Versorgung, in: Was ändert sich durch neue Leitlinien in der Praxis?; 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. 23.04.2023, 9.45 Uhr.
Am Fall eines 42-jährigen Bundeswehrsoldaten (sportlich, 1,90 m, 89 kg), der im November 2021 kurz nach einer COVID-19-Impfung über Druckgefühl im Oberbauch und später über Beschwerden im Unterbauch und wechselnden Stuhlgang klagte, erklärt Dr. Sandmann, was bei der Diagnose falsch laufen kann und wie das vermieden werden kann.
Im Januar 2022 wurde nach weiter anhaltenden Beschwerden bei dem Patienten eine Koloskopie veranlasst, der Test auf Typ-C-Gastritis und die Ileo-Koloskopie blieben unauffällig. Es folgte ein Therapieversuch mit Protonenpumpenhemmern (PPI). Die Beschwerden blieben. Es folgten Laboruntersuchungen, bei denen ein Calprotectin-Wert von 70 festgestellt wurde. Der Normalwert liegt bei 50. Darum ordnete der Arzt ein MRT an. Er entdeckte eine Ileitis terminalis, eine Entzündung des Dünndarms, und diagnostizierte darum Morbus Crohn. Die Diagnose: ein Schock für den Patienten und für Sandmann völlig unverständlich, da die Ileo-Koloskopie unauffällig gewesen sei.
Im weiteren Therapieverlauf erhielt der Patient zwölf Wochen lang 9 mg Budesonid, die Beschwerden waren aber auch ein halbes Jahr später nicht verschwunden. Nach erneuter Koloskopie lag der Calprotectin-Wert zwischen 40 und 70 und es zeigte sich auch keine Ileitis terminalis mehr. An seiner Diagnose Morbus Crohn hielt der Arzt dennoch fest, denn die Symptome waren durch das Budesonid zurückgegangen. Auch die Ernährungsumstellung (kein Fleisch, kein Zucker, kein Weizen) blieb ohne Erfolg. Der Patient hatte inwischen 10 Kilogramm verloren. Aufgrund des hohen Gewichtsverlusts wurde nun ein Tumor vermutet. Im Juli 2022 wurde ein CT Abdomen und Thorax gemacht. Eine festgestellte Verdickung im Darm wurde erneut mit der Diagnose Morbus Crohn in Verbindung gebracht. Die Beschwerden blieben. Im September 2022 wurden teure Untersuchungen auf Allergien gemacht, der Patient verzichtete auf noch mehr Nahrungsmittel, wog inzwischen 73 Kilogramm. Allein diese Untersuchung zeige ein durch das Gesundheitssystem verursachtes Schubladendenken bei Medizinern, so Sandmann.
Dezember 2022: Inzwischen war der Patient so verzweifelt, dass er für 2.500 Euro eine Blutwäsche machen wollte, die für alle Menschen angeboten wurde, die sich nach einer Corona-Infektion oder einer Corona-Impfung schlecht fühlten. Tatsächlich würden laut einer englischen Registerstudie zwei Prozent der Patienten ein Todesrisiko in Kauf nehmen, sofern diesem Risiko eine Chance von 98 Prozent auf eine hypothetische Heilung gegenüber stünde. Und das bei einer nicht tödlichen Erkrankung, die die Lebenszeit nicht verkürze. Für Sandmann stellt sich darum die Frage: “Nehme ich mir auch genügend Zeit für diese Patienten?” Solche Studien würden bei ihm ein mulmiges Bauchgefühl hinterlassen, wenn Patienten mit solch einem immensen Leidensdruck aus Zeitnot nicht ausreichend intensiv beraten werden würden.
Beim Reizdarmsyndrom wird zwischen drei Typen unterschieden: Durchfall-Typ, Schmerz- und Blähungstyp und Obstipationstyp. Laut einer Metaanalyse mit insgesamt 21.000 Patienten entwickeln 10 Prozent bis zu 12 Monate nach einer infektiösen Enteritis ein postinfektiöses Reizdarmsyndrom. Frauen und Menschen mit psychiatrischer Grunderkrankung und Frauen sind besonders anfällig. Die Hälfte der Patienten erfüllt die Kriterien der Somatisierung, obwohl das Reizdarmsyndrom keine psychosomatische Erkrankung ist.
Sandmann fasste in seinem Vortrag nochmal zusammen, wann mit großer Wahrscheinlichkeit bei auf den Darm bezogenen Schmerzen ein Reizdarmsyndrom vorliegt. Drei Punkte sollten bei der Diagnosefindung abgefragt werden.
Mehr als ein Jahr nach dem ersten Arztbesuch wurde der Patient im Dezember 2022 bei Sandmann vorstellig. Statt einer erneuten Koloskopie befragte dieser den Patienten ausführlich. “Entscheidend ist, dass Sie mit den Leuten sprechen”. Klage der Patient über Durchfall, gebe es keine eindeutige Diagnose. Es gebe so viele Varianten und jede Person sei unterschiedlich, da müsse man immer nachfragen. “Das klingt so einfach und lapidar, aber es ist wirklich so einfach.” Da könne man den Patienten beim Thema Diarrhö zum Beispiel fragen, ob sie sekretorisch oder osmotisch sei. "Besteht sie nur, wenn der Patient isst oder auch, wenn er nichts isst? Das kann bereits klären, ob die Beschwerden durch bestimmte Nahrungsmittel verursacht werden oder durch eine Colitis Ulcerosa, die dauerhaft den Stuhl verdünnt."
Eine erneute Diagnostik und eine repetitive Wiederholungsdiagnostik sollte vermieden werden. “Ich weiß, Sie stehen manchmal mit dem Rücken zur Wand und nach fünf Jahren hat sich vielleicht doch was verändert, aber ich spreche für den Patienten”, sagt Sandmann. “ Aber in einem Jahr drei Koloskopien wie bei meinem Bundeswehr-Patienten - das kann nicht richtig sein.”
Bei der Therapie des Reizdarmsyndroms gibt es zwei Varianten: Basistherapeutika und spezielle Therapeutika. An erster Stelle stünden Beratung und Information, so Sandmann. Der Patient müsse nach dem Gespräch wissen: eine vollständige Heilung oder Beschwerdefreiheit gibt es beim Reizdarmsyndrom nicht. Realistisch sind aber eine deutliche Besserung und eine Steigerung der Lebensqualität. Womit kann diese erreicht werden?
Die Reizdarm-Therapie braucht ein multimodales Therapiekonzept. Nicht jedes Medikament wirkt bei jedem Patienten. Sandmann ist überzeugt, dass sich hier Gesundheits Apps durchsetzen. Das sei die von Ärzten empfohlene Basistherapie, die aber besser begleitet werde. Ein gutes Beispiel dafür sei die FODMAP-Diät.
FODMAP ist die Abkürzung für fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide und Polyole. Einfacher: niedrig fermentierbare Zuckerelemente. Bei Patienten mit funktionellen gastrointestinalen Beschwerden führte eine Diät mit niedrig fermentierbaren Zuckern zu einer Verbesserung der Beschwerden und Abnahme von Symptomen. Sie verhindert Symptome insbesondere bei Patienten mit Schmerzen und dem Blähtyp. Das wurde durch eine Metaanalyse zwischen verschiedenen Diäten bewiesen, bei der nur die Low FODMAP-Ernährung einen hochsignifikanten Effekt zeigte.
| Lebensmittel-Gruppe | FODMAPs | FODMAP-reich (vermeiden) | FODMAP-arm (erlaubt) |
|---|---|---|---|
| Obst | Fruktose, Oligosaccharide, Polyole | Apfel, Birne, Pfirsich, Mango, Pflaume, Dosenobst | Orange, Zitrone, Mandarine, Passionsfrucht |
| Gemüse | Fruktose, Oligosaccharide, Polyole | Zwiebel, Blumenkohl, Pilze | Kürbis, Grünkohl, Pastinaken, Kartoffeln, Spinat |
| Milchprodukte | Laktose | Laktosehaltige Milchprodukte (vorgereifte Milchprodukte wie Milch, Sahne, Joghurt) | Laktosefreie Milchprdukte, Hartkäse, Butter |
| Getreide | Oligosaccharide | Glutenhaltige Produkte wie Weizen, Roggen | Glutenfreie Produkte, Hirse, Haferkleie, Popcorn, Quinoa |
| Süßungsmittel | Fruktose, Polyole | HFCS (Maissirup), Mannit (ol) | Wenig Haushaltszucker, Glukose |
Sandmann sieht FODMAP als eine gute begleitende Maßnahme bei der Reizdarmsyndrom-Therapie, würde es aber keinesfalls Menschen mit Essstörung empfehlen. FODMAP sorge für eine Gewichtsreduktion, weshalb dieses Therapieelement radikal nur 2 bis 3 Monate erfolgen sollte. Nach der Elimination der Reizdarm-verursachenden Lebensmittel folgt nach 2 bis 3 Monaten eine Toleranzfindung, bei der ein Teil der Lebensmittel langsam wieder in die Ernährung aufgenommen wird, so dass in der 3. Phase nur noch die Lebensmittel gegessen werden, die keine Beschwerden verursachen. Dass dies funktioniert, zeige die DOMINO-Studie zur FODMAP aus dem Jahr 2022, die die Symptomkontrolle mit Unterstützung durch eine Smartphone-App gegenüber Spasmolytika in der hausärztlichen Primärversorgung von Patienten mit Reizdarmsyndrom untersucht hat. Dieses Ernährungskonzept stehe in starker Verbindung mit dem Mikrobiom.
Exemplarische Auswahl von probiotischen Stämmen bzw. Multispeciespräparaten randomisierten, die in kontrollierten Studien an Patienten mit RDS positiv getestet wurden:
| Probiotischer Stamm | Studienergebnisse |
|---|---|
| Bifidobacterium infantis 35624 | 3 positive Studien, 2 negative Studien, bezogen auf Meteorismus und Schmerzen |
| Bifidobacterium longum NCC3001 | 1 Studie mit verbessertem Depressionsscore und Lebensqualität |
| Bifidobacterium animalis DN 17300 - oft in Trinkjoghurts | Reduzierte Transitzeit, Vorteil bei Obstipation |
| Bifidobacterium bifidum MIMBb75 | Studie mit Verbesserung von Schmerzen und Blähungen |
| Lactobacillus plantarum 299v | 3 positive Studien, 2 negative Studien, bezogen auf Meteorismus und Schmerzen |
| Lactobacillus brevis KB290 - in Kefir | 1 x keine Verbesserung und 1 x Verbesserung von Diarrhö |
| Lactobacillus acidophilus NCFM | 2 Studien mit Verbesserung der Schmerzen |
| Lactobacillus gasseri CP2305 | Verbesserung von Durchfall und Obstipation |
| Lactobacillus reuteri DSM 17938 | 1 Studie mit Vorteil bei Obstipation, Vorteil bei sogenannten Schreikindern |
| Lactobacillus casei shirota | Leichte Überlegenheit bzw. einheitlicher Effekt |
| Bacillus coagulans MTCC 5856 | 3 Studien mit Vorteil bei Durchfall und Schmerzen |
| E. coli DSM 17252 | Verbesserung des Reizdarmsyndroms |
| Saccharomyces cerevisae | Studien mit Verbesserung der abdominellen Beschwerden |
Wenn eine Substanz einen positiven Effekt bei Meteorismus und Blähungen und auch Schmerztyp habe, setze Sandmann sie auch dort ein, wenn sie eher positiv bei Obstipation wirken würde, dann dort. Das Probiotikum für alles gebe es nicht, weshalb es sinnvoll sei, sie studienkonform anzuwenden. Es gebe einige wirklich gute Substanzen, die sich unter Studienlage als signifikant erwiesen hätten (siehe Sandmanns Tabelle).
| Präparate | Dosierung | Anmerkung |
|---|---|---|
| Alosetron Tabletten | 2x tgl. 0,5-1 mg | Nur bei therapierefraktärer Diarrhö, nur in den USA im Rahmen eines Verschreibungsprogrammes zugelassen, Obstipation als bekannte Nebenwirkung beachten, Aufklärung über ischämische Colitis als mögliche seltene Nebenwirkung |
| Amitriptylin Tabletten | Dosis einschleichen: Beginn mit 1x tgl. 12,5 mg oder 1x tgl. 25 mg (abends), Steigerung im Wochentakt um weitere 12,5 mg oder 25 mg bis insg. 1x tgl. 50 mg oder maximal 1x tgl.75 mg | Dosierung niedriger als bei der anidepressiven Behandlung, verzögerter Eintriff der positiven Wirkung bei im Gegenzug oft frühzeitig einsetzenden Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel oder Mundtrockenheit |
| Butylscopolamin 10 mg Dragees | 3-5 x tgl. 1-2 Dragees | |
| Butylscopolamin (8 mg)/ Paracetamol (800mg) Suppositorium | bei akuten Schmerzen bzw. Schmerzverschlimmerung, bis zu max. 4x tgl. für wenige Tage | kein Dauertherapeutikum |
| Flohsamenschalen | 2-6 x tgl. 1 Messlöffel bzw. 1 Beutel, jeweils mit je 150 ml Wasser | auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten |
| Iberogast (Lösung) | 3 x tgl. 20 Tropfen | CAVE-Anwendungsbeschränkungen wegen Lebertoxizität |
| Lactulose Saft | 1-4 x tgl. 10-20 ml | Dauertherapie möglich |
| Linaclotin Kapseln (290 mg) | 1x tgl. 1 Kapsel | Bei Auftreten von Durchfall, Dosisreduktion sinnvoll |
| Loperamid 2 mg (verschiedene Zubereitungsformen) | Dosierung nach Bedarf, 1x 2 mg bei jedem flüssigen Stuhlgang (bis zu ca. 5-8 x tgl.) | Dosis kann gesteigert werden, so lange der Patient noch Durchfall hat, Dauertherapie möglich und manchmal notwendig, bei frühmorgendlichen Durchfällen prophylaktische Einnahme am Vorabend sinnvoll |
| Lubiproston Tabletten | 2x tgl. 8 mg für RDS-O, 2x tgl. 24 mg für chronische Obstipation | Nur in den USA und in der Schweiz zugelassen |
| Mebeverin 135 mg bzw 200 mg retard Tabletten | 3x tgl. 135 mg oder 2x tgl. 200 mg retard | |
| Ondansetron (als Tablette oder als Tropfen) | Dosis einschleichen, Beginn mit 4 mg 1x tgl., bei Bedarf langsam steigern bis zu 8 mg 3x tgl. | Off-Label, Obstipation als bekannte Nebenwirkung beachten, Aufklärung über ischämische Colitis als mögliche seltene Nebenwirkung |
| Paroxetin | Dosis einschleichen, Beginn mit 1x tgl. 10 mg (morgens), Steierung im 1-2 Wochen-Takt um weitere 10 mg bis insgesamt 1x tgl. 20 mg | Dosierung niedriger als bei der antidepressiven Behandlung, verzögerter Eintriff der positiven Wirkung bei im Gegenzug oft frühzeitig einsetzenden Nebenwirkungen wie Agiertheit, Schlaflosigkeit, Übelkeit oder Mundtrockenheit |
| PEG-elektrolyt-Laxantien/Macrogole (Pulver zum Auflösen) | 1-4 x tgl. 1 Beutel | Dauertherapie möglich |
| Pfefferminzöl, diverse Zubereitungsformen | Siehe Herstellerangaben | |
| Probiotika, unterschiedliche Stämme in unterschiedlichen Zubereitunsformen (vgl. Kapitel 5) | Therapieschemata unterschiedlich, siehe Herstellerangaben | Diverse Probiotika auch in kommerziell erhältlichen Joghurt-zubereitungen enthalten |
| Prucaloprid 1 oder 2 mg | 1x tgl. 2 mg bei Erwachsenen bzw. 1x tgl. 1 mg bei Personen älter als 65 Jahre | Zulassung für chronische Obstipation |
| Rifaximin 550mg Tabletten | 3 x tgl. 1 Tablette für 2 wochen | Off-Label, Therapie kann bei Bedarf in Zyklen wiederholt werden |
| Simeticon, unterschiedliche Zubereitungsformen zb Saft oder Kapseln | 1-5 Einzeldosen, insgesamt bis 400 mg tgl. | Noch höhere Dosierungen sind möglich und können ggf. effektiver sein |
| Intervention | Schmerzen | Blähungen | Obstipation | Diarrhö | Globaler RDS-Symptomkomplex |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Ganzheitliche Medizinsysteme | |||||
| Akupunktur | x | ||||
| Kampo | x | x | |||
| 2. Mind-Body-Medizin | |||||
| Relaxation | x | x | x | x | |
| Biofeedback Hypnotherapie | x | ||||
| Yoga | x | x | |||
| Mindfulness Based Stress Reduction | x | x | x | x | x |
| 3. Phytotherapie | |||||
| Pfefferminzöl | x | x | |||
| Weitere internale Phytotherapeutika | |||||
| Berberin | x | x | x | ||
| STW-5 | x | ||||
| STW-5-II | x | ||||
| Carmint | x | x | |||
| Padma lax | x | x | x | ||
| Externale Phytotherapeutika | |||||
| Heiße Kümmelölauflagen | x | ||||
| 4. Diverse | |||||
| Körperliche Bewegung | x | ||||
| Comprehensive Care Management | x | x | x |
Die Basistherapie bleibt für Sandmann beim Reizdarmsyndrom das entscheidende Therapeutikum. Allerdings würden auch Therapien mit Pfefferminzöl zum Einreichen des Oberbauchs bei Druckgefühl oder Padma lax eine Wirkung zeigen. Diese seien aber weniger eine Alternativtherapie als eine Komplementärtherapie.
Wie ging es mit dem Patienten weiter? Die allgemeine und lange Beratung hat geholfen. Der Patient arbeitete mit einem Positiv-Tagebuch, in das er schrieb, wann es ihm besser ging. Er begann wieder mit dem Schwimmsport, versuchte die Atemtherapie zur Entspannung. Nach der Ernährungstherapie aß er wieder, was ihm schmeckte und wiegt aktuell 79 Kilogramm. Er erhielt zusätzlich das Probiotikum Lactobacillus plantarum und ein Psychopharmakum bestehend aus Myrrhe, Kaffeekohle und Kamillenblüten - also eine multimodale Therapie, die zwar keine Heilung, aber eine deutliche Besserung bewirkt hat.
Dr. med. Marcel Sandmann: Das Reizdarmsyndrom in der ambulanten Versorgung, in: Was ändert sich durch neue Leitlinien in der Praxis?; 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. 23.04.2023, 9.45 Uhr.