Unter dem Titel "Wie innovativ ist die Notfallchirurgie 2018?" referierte auf dem 135. Chirurgie-Kongress PD DR. Daniel Vallböhmer von der Universitätsklinik Düsseldorf zum Thema Minimal-invasive Verfahren in der Notfallchirurgie (MIC).
Vor zehn Jahren hätte man die Idee, in der Notfallchirurgie minimal-invasiv vorzugehen, gar nicht erst geäußert, leitet Dr. Vallböhmer seine Ausführungen ein. Heute sieht das ganz anders aus. Die Frage bleibt allerdings: wann und wo ist MIC einsetzbar? Was gibt es an Daten und Empfehlungen?
Die aktuelle S-3-Leitlinie geht darauf näher ein: Wenn wir einen hämodynamisch instabilen Patienten haben, der operativ versorgt werden muss, vor allem abdominell, soll dazu ein offenes Verfahren angewendet werden. Diese sollte in der Regel über eine mediane, großzügige Ober- bzw. Unterbauch-Laparotomie erfolgen. Im Kontext von kreislaufinstabilen Patienten, die mehrere Verletzungen haben, taucht der Begriff MIC überhaupt nicht auf, betont Dr. Vallböhmer.
"Bei der Frage, wann ein Patient laparotomiert gehört, haben wir den Patienten vor Augen, der hämodynamisch instabil ist, mit entsprechenden Verletzungen, bei penetrierender Abdominalwunde oder dem Nachweis von viel freier Flüssigkeit. Hier spielt ganz klar die MIC keine Rolle" betont der Experte weiter. "Wenn wir aber einen hämodynamisch stabilen Patienten haben, ändert sich die Sichtweise. Hier kann man in der Regel über den Einsatz von MIC diskutieren. Ein solcher Patient gehört entsprechend exploriert."
Die Fragestellungen lauten immer:
Warum führen wir diese Diskussion überhaupt? Warum steht die Frage, ob das offene Verfahren bei einem hämodynamisch stabilen Patienten durch ein minimal-invasives Verfahren ersetzt werden soll? Es gebe dazu eine prospektiven randomisierten Studien. Viele retrospektive Daten zeigten aber eine Reihe von Vorzügen der MIC.
So kommen Autoren einer amerikanischen Studie aus 2015 zu der Überzeugung: 70 bis 80 Prozent der Fälle von Laparatomien sind unnötig. Und unnötige Laparatomien verursachen in 17 bis 26 Prozent der Fälle Komplikationen (Management Guidelines for Penetrating Abdominal Trauma).
Eine sehr große Studie von 2015 aus 64 Studien mit über 9000 hämodynamisch stabilen Patienten zeigt: MIC führt zu weniger postoperativen Komplikationen, sie verringert die perioperative Mortalität, reduziert die OP-Zeit, verkürzt die Verweildauer, verringert den Intensivaufenthalt.
Eine Studie aus Deutschland zum penetrierenden Trauma bei 115 Patienten erfasst 39 konservativ interventionell versorgte Patienten, 26 Patienten bekamen eine Laparatomie, 45 wurden exploriert, ob eine minimal invasiv Versorgung infrage kommt, bei 24 Prozent wurde dann aber konvertiert zum offenen Verfahren.
Eine Studie aus Südafrika hat 318 hämodynamisch stabile Patienten untersucht, davon 35 mit einem stumpfen Trauma, die Konversionsrate lag bei 11 bis 12 Prozent, bei stumpfen Verletzungen allerdings bei 23 Prozent. 45 Prozent bekamen eine diagnostische Laparoskopie, 55 Prozent eine therapeutische Laparoskopie. Die Studienmacher sind überzeugt, dass keine Verletzungen übersehen wurden.
Eine amerikanische Arbeitsgruppe hat im letzten Jahr klar geschlussfolgert: Laparoskopie beim stumpfen und penetrierenden Trauma bei hämodynamisch stabilen Patienten ist praktikabel und sicher. Die Anwendung der Laparoskopie in diesem Setting führt zu einer Reduktion von perioperativen Komplikationen bzw. unnötigen Laparotomien.
Empfohlene Techniken der MIC:
MIC in der Notfallchirurgie beim Oberbauch:
Beim Unterbauch:
Die Indikation zur Konversion ist gegeben bei
Beim penetrierenden und stumpfen Trauma sollte die diagnostische Laparoskope ausschließlich Anwendung bei kreislaufstabilen Patienten finden. Die Laparoskopie kann die Diagnose sichern, eine Lavage des Abdomens und eine gleichzeitige laparoskopische Versorgung von Verletzungen ermöglichen. Die Anwendung der Laparoskopie reduziert die Laparotomierate, Wundinfektionen, den Schmerzmittelverbrauch und die stationäre Aufenthaltsdauer.
Quelle:
PD DR. Daniel Vallböhmer auf dem 135. Chirurgie-Kongress am 18.4.2018, Session: „Wie innovativ ist die Notfallchirurgie 2018?“