NOAK-Studiendaten auf dem Prüfstand: Was lernen wir aus dem Versorgungsalltag?
Interview mit Dr. med. Anselm K. Gitt, MD, FESC, FACC, Oberarzt der Med. Klinik B (Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin) des Klinikums Ludwigshafen zum Inhalt des Symposiums: “NOAK-Studiendaten auf dem Prüfstand: Was lernen wir aus dem Versorgungsalltag?”
Interview mit Dr. med. Anselm K. Gitt, MD, FESC, FACC, Oberarzt der Med. Klinik B (Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin) des Klinikums Ludwigshafen zum Inhalt des Symposiums: “NOAK-Studiendaten auf dem Prüfstand: Was lernen wir aus dem Versorgungsalltag?”
Organisiert von Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA und Pfizer Pharma GmbH.
Dr. med. Anselm K. Gitt – Oberarzt der Med. Klinik B des Klinikums Ludwigshafen
esanum: Reduzierung des Schlaganfallrisikos: Was ist heute möglich, woran muss gedacht werden?
Gitt: Wir wissen von früheren Studien, dass das Schlaganfallrisiko mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) um ca. 64% gesenkt werden kann (Hart et al. Ann Intern Med 2007; 146:857–67). Die Therapie mit VKA ist daher seit langem etabliert zur Embolieprophylaxe bei Vorhofflimmern. Die Problematik der Behandlung mit VKA ist das schmale therapeutische Fenster, das regelmäßige Laborkontrollen zur Überwachung der Einstellung des INR notwendig macht.
Die neue Substanzgruppe der NOAKs wurde daher im direkten Vergleich zu der bisherigen Standardtherapie mit VKA in großen “Outcome”-Studien untersucht. Diese Studien haben die Effektivität der Substanzen in der Schlaganfallverhinderung belegt und für einzelne Substanzen und Dosierungen zudem eine niedrigere Häufigkeit von Blutungskomplikationen gezeigt. Mittlerweile sind vier Substanzen für die Therapie des nicht-valvulären Vorhofflimmerns zugelassen und in Deutschland verfügbar: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban. Diese Substanzen bedürfen keiner Überwachung der Effektivität mittels INR-Messungen.
Mit Hilfe von epidemiologischen Studien kann heute das individuelle Risiko für einen embolischen Schlaganfall relativ gut abgeschätzt (CHADS-VASC-Score) und gegen das Risiko einer Blutungskomplikation (HASBLED-Score) abgewogen werden.
esanum: Welche praktischen Tipps stehen beim Einsatz von NOAKs zur Verfügung – unter Einbeziehung des Updates des EHRA Praxisleitfadens?
Gitt: Die vier zur Verfügung stehenden neuen Substanzen sind alle gegen VKA getestet worden, ein direkter Vergleich der Substanzen miteinander existiert nicht. Die Europäische Fachgesellschaft European Heart Rhythm Association hat einen praktischen Leitfaden veröffentlicht, der Ärzten eine Hilfestellung geben soll, wann und wie die Substanzen zum Einsatz kommen können. Dieser Leitfaden nimmt konkret zu den wesentlichen klinischen Szenarien Stellung:
- Start und Follow-up NOAC-Therapie
- Messung des Antikoagulants-Effektes von NOACs
- Pharmakogenetik und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
- Wechsel zwischen verschiedenen Antikoagulations-Regimen
- Unterstützung der Medikations-Adhärenz bei der NOAC-Therapie
- Umgang mit Dosierungsfehlern
- Behandlung von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
- Verhalten bei (vermeintlicher) Überdosierung ohne Blutungskomplikation oder einem Gerinnungstest, der ein Blutungsrisiko zeigt
- Behandlung von Blutungs-Komplikationen
- Behandlung vor Patienten vor chirurgischen Eingriffen oder Ablationen
- Behandlung von Patienten bei Notall-chirurgischen Eingriffen
- Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Herzerkrankung
- Kardioversion unter Therapie mit NOACs
- Behandlung von Patienten mit akutem Schlaganfall unter NOAC-Therapie
- NOACs vs. VKAs bei Patienten mit Vorhofflimmern und Malignom
esanum: Hält der Alltag, was die klinischen Studien versprechen? Was sagen die aktuellen Ergebnisse aus Versorgungsdaten?
Gitt: Nach Zulassung der NOACs hat es bereits vielfältige Dokumentationen der Behandlung mit NOACs im klinischen Alltag gegeben, die die Ergebnisse aus den randomisierten Studien reproduzieren konnten (z.B. Bjerregaard et al., JACC 2013, 61: 2264-73). Im Rahmen des Europäischen Kardiologenkongresses 2015 in London wurden unter anderem Analysen aus großen Routinedatenbanken wie denen von Krankenkassen vorgestellt, die die Behandlung des Vorhofflimmerns mit den verschiedenen Substanzen beschreiben und sich mit der Frage der Blutungskomplikationen auseinandersetzen (Lip GYH et al. ESC-Kongress; 29. August – 2. September 2015: London, UK. Poster P6217). Diese Analyse zeigte, dass z.B. Patienten mit Vorhofflimmern, die im Alltag mit Apixaban behandelt wurden, innerhalb eines Jahres der Behandlung weniger Blutungskomplikationen hatten als Patienten unter VKA-Therapie (2.35% vs 4.66%; Bereinigte HR = 0,52; 95% KI: 0,30-0,89). Auch eine Auswertung anderer Datenbanken kam zu einem ähnlichen Ergebnis (Apixaban vs. Warfarin, Bereinigte HR (95 % KI): 0,75 (0,63-0,88); Lin I et al. Kongress ESC; 29. August – 2. September 2015: London, UK. Poster P6215).
esanum: Vielen Dank für das Gespräch, Dr. Gitt!