Arterielle Hypertonie gilt als häufigster kardiovaskulärer Risikofaktor – jeder zweite Erwachsene ist betroffen. Hierzulande wird ab 140/90 mmHg von erhöhten Werten gesprochen. Die Amerikaner haben erst letztes Jahr ihren Grenzwert auf 130/80 mmHg gesenkt. Die Messung des Blutdrucks im Praxisalltag wird jedoch oft uneinheitlich gehandhabt, was zu falschen Ergebnissen führen kann. Zudem können einige Hypertonie-Formen durch eine einmalige Praxismessung nicht erkannt werden. Ideal wäre es daher, wenn jeder Patient mit Verdacht auf Bluthochdruck eine 24-Stunden-Messung erhielte. Eine neue Studie unterstreicht noch einmal die Überlegenheit dieser Methode.
In der vor kurzem im New England Journal of Medicine veröffentlichten Studie haben Wissenschaftler um Dr. José Banegas die Daten eines spanischen Registers zur Langzeitblutdruckmessung ausgewertet. 223 Arztpraxen haben an dem Register mitgewirkt und die Blutdruckdaten ihrer Patienten erfasst. Der Einschluss erfolgte bei Diagnose einer Hypertonie. Dies wurde durch eine konventionelle Praxismessung festgestellt (durchschnittlicher Wert von zwei Messungen). Anschließend erhielt jeder Patient auch eine 24-Stunden-Blutdruckmessung. Der Praxisblutdruck und der 24-Stunden-Blutdruck wurden dann mit dem Sterberisiko innerhalb der nächsten fünf Jahre assoziiert.
Rund 63.000 Patienten konnten in das Register eingeschlossen werden. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag bei 58 Jahren, der mittlere Praxis-Blutdruck bei 148/87 mmHg und der mittlere 24-Stunden-Blutdruck bei 129/77 mmHg. Männer und Frauen waren annähernd gleich verteilt. Die Patienten waren mit einem Body-Mass-Index von 29,3 stark übergewichtig, jeder Sechste war Raucher, jeder Fünfte litt an Diabetes. Gut die Hälfte der Patienten nahm bei Feststellung der Hypertonie keinen Blutdrucksenker ein, der Rest wurde bereits mit 1–2 Tabletten am Tag behandelt. 28 % litten an einer Weißkittel-Hypertonie (erhöhter Praxis-Blutdruck, normaler 24-Stunden-Blutdruck), 8 % an maskierter Hypertonie (normaler Praxis-Blutdruck, erhöhter 24-Stunden-Blutdruck) und 47 % an dauerhaft erhöhten Werten. Der Rest waren normotone Teilnehmer.
Im Laufe der 5-jährigen Beobachtungszeit verstarben ca. 6 % der Patienten, davon jeder Dritte an einer kardiovaskulären Erkrankung. Der zu Beginn gemessene Praxis-Blutdruck war dabei nur schwach mit der Gesamtmortalität assoziiert (Hazard Ratio [HR] systolisch 1,02; 95%-Konfidenzintervall [KI] 1,00 – 1,04; p = 0,04; HR diastolisch 0,89; KI 0,87 – 0,92; p = 0,01). Dagegen war der 24-Stunden-Blutdruck ein weitaus besserer Prädiktor für das 5-Jahres-Mortalitätsrisiko (HR systolisch 1,58; KI 1,56 – 1,60; p < 0,001; HR diastolisch 1,56; KI 1,54 – 1,59; p = 0,01). In anderen Worten: Eine Erhöhung des 24-Stunden-Blutdrucks um 14 mmHg systolisch oder 10 mmHg diastolisch erhöhte das Risiko um 58 % beziehungsweise 56 %, in den nächsten fünf Jahren zu versterben. Ein ähnliches Risiko bestand beim Auftreten kardiovaskulärer Todesfälle.
Ein genauerer Blick auf die Daten zeigt, dass auch der Zeitraum der Blutdruckerhöhung eine wichtige Rolle spielt. Die diastolische Hypertonie schien nur nachts das Risiko zu erhöhen (HR tagsüber 1,01; KI 0,98 – 1,04; p = 0,73; HR nachts 1,56; KI 1,53 – 1,59; p < 0,001), während systolischer Bluthochdruck unabhängig von der Tageszeit eine Gefahr darstellte (HR tagsüber und nachts 1,55; KI 1,52 – 1,57; p < 0,001). Damit entpuppt sich die systolische Hypertonie als größeres Risiko im Vergleich zur diastolischen Hypertonie.
Nicht überraschend ist, dass Patienten mit unbehandelter maskierter Hypertonie ein fast 3-fach erhöhtes Sterberisiko aufwiesen als Normotoniker (HR 2,83; KI 2,12 – 3,79; p < 0,001). Das Risiko war auch eindeutig höher als bei Patienten mit dauerhaftem Bluthochdruck (HR 1,80; KI 1,41 – 2,31; p < 0,001). Der Grund nach Ansicht der Autoren: Die Behandlung setzt im Fall der maskierten Hypertonie oft erst verspätet ein, sodass der hohe Druck die Gefäße nachhaltig schädigen kann.
Auch Patienten mit Weißkittel-Hypertonie hatten ein erhöhtes Mortalitätsrisiko (HR 1,79; KI 1,38 – 2,32; p < 0,001). Dieses Ergebnis widerspricht vorangegangenen Studien, die diese Hypertonie-Form als gutartig eingestuft haben. Die hier untersuchten Patienten mit Weißkittel-Hypertonie wiesen jedoch einen leicht höheren Blutdruck auf, was den Unterschied zum Teil erklären könnte (120/72 mmHg im Vergleich zu 117/71 mmHg bei Normotonikern; p < 0,001). Zudem konnte eine andere Studie zeigen, dass Patienten mit Weißkittel-Hypertonie oft auch weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren besitzen.
Die Arbeit von Banegas und Kollegen bestätigt, dass die 24-Stunden-Blutdruckmessung die derzeit effektivste Methode zur Diagnose und Risikoabschätzung eines Hypertonus darstellt. Sie ist der üblichen Praxismessung überlegen. Patienten mit maskierter Hypertonie und erheblichem Mortalitätsrisiko können so überhaupt erst erkannt werden. Überraschend ist, dass die Weißkittel-Hypertonie möglicherweise gefährlicher ist als gedacht und eventuell eine frühzeitigere Therapie erfordert. Zukünftige Studien sollten sich dem Thema widmen, da ein nicht unerheblicher Teil der Patienten davon betroffen ist.
Quelle:
1. Banegas JR et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. April 19, 2018. N Engl J Med 2018; 378:1509-1520. DOI: 10.1056/NEJMoa1712231
2. Huang Y et al. White-coat hypertension is a risk factor for cardiovascular diseases and total mortality. J Hypertens. 2017 Apr;35(4):677-688. doi: 10.1097/HJH.0000000000001226.