Neue Erkenntnisse über Angststörungen und ADHS

esanum befragt Prof. Marcel Romanos, Direktor des Universitätsklinikums Würzburg am Zentrum für Psychische Gesundheit, zu Themen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie.

esanum: Herr Professor Romanos, zehn Prozent der Kinder- und Jugendlichen in Deutschland sind von einer akuten Angststörung betroffen. Angststörungen gehören damit zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in dieser Altersspanne. Sie sprechen auf dem DGKJP-Kongress darüber - was wissen Sie über die Entwicklung dieser Erkrankung?

Romanos: Angst ist zunächst etwas, was uns hilft im Alltag zurechtzukommen und uns vor gefährlichen Situationen in Acht zu nehmen. Wir müssen also sehr schnell lernen, ob etwas gefährlich ist und daher ist unser Angstsystem so reagibel. Das kann die hohe Rate an pathologischer Angst erklären, in denen Angst sich auf Situationen bezieht, in der sie unsere soziale Funktionsfähigkeit und unser emotionales Erleben beeinträchtigt. Angststörungen sind sowohl in Kindheit und Jugend als auch im Erwachsenenalter die häufigsten psychischen Störungen. Typischerweise beginnen der weit überwiegende Teil der Angststörungen im Kindes- und Jugendalter und zeigen eine hohe Kontinuität bis hinein ins Erwachsenenalter. Jedoch ist es häufig der Fall, dass später die kategoriale Diagnose wechselt. So haben beispielsweise Kinder mit Trennungsangst eine hohe Gefahr für eine Panikstörung im Erwachsenenalter. Wir haben jedoch insgesamt keinen Anhalt dafür, dass die Gesamthäufigkeit in der Bevölkerung noch weiter zunimmt.

esanum: Wer ist gefährdet, spielen Genetik, Familie oder Gesellschaft die entscheidende Rolle?

Romanos: Wie bei allen komplexen Störungen ist es ein Wechselspiel aus Anlage und Umwelt. Dieses kann aber individuell deutlich unterschiedlich sein. So kann der eine Betroffene einen starken genetischen Hintergrund haben und viele Individuen mit Angst und Depression finden sich in der Familie, bei anderen können widrige Umwelteinflüsse wesentlich die Erkrankung bedingen. Pauschale kausale Zuschreibungen beinhalten daher immer eine große Unschärfe. Innerhalb von Familiensystemen kann allerdings die große Ängstlichkeit der Eltern sich auf das Kind übertragen, wenn beispielsweise dem Kind die Umwelt als hochgefährlich und unsicher vermittelt wird, können Kinder hier schnell am Modell lernen.

esanum: Wie wird gehandelt und behandelt, werden die Erkrankten richtig und schnell genug diagnostiziert? Und wie kann man sie therapieren?

Romanos: Grundsätzlich dauert es viel zu lange, bis die Diagnose gestellt wird und bis eine wirksame Therapie initiiert ist. Außerdem werden viele gar nicht behandelt. Dabei gibt es hocheffektive Methoden, um Angsterkrankungen zu behandeln. Als am besten untersucht und mit den besten Effekten gelten verhaltenstherapeutische Methoden, die eine Form der Exposition beinhalten. Das heißt, es ist erforderlich, sich der angstauslösenden Situation zu stellen und auszusetzen. So wie Angst erlernt wurde, kann auch Sicherheit gelernt werden und die alten Gedächtnisinhalte rücken in den Hintergrund. Dies kann grundsätzlich auf zwei Arten erfolgen. Das sogenannte Flooding, also den Patienten dem massiv Angst auslösenden Reiz auszusetzen (z.B. eine Vogelspinne auf der Hand bei Spinnenphobie), wird hierbei kaum mehr angewandt, da es für den Kreislauf sehr belastend und ethisch insbesondere bei Kindern schwer vertretbar ist. Daher wird meist ein gestuftes Vorgehen gewählt (gestufte Exposition), bei dem wenig Angst auslösende Reize (das Foto einer kleinen Spinne) über mittlere (eine Spinne aus Gummi) bis hin zu stark angstauslösenden dargeboten werden. Wichtig ist, dass dies immer mit Einverständnis des Patienten erfolgen muss und die Geschwindigkeit vom ihm selbst bestimmt wird. Mit der Bewältigung jeder Stufe reduziert sich die Angst konsekutiv.

esanum: ADHS ist eine andere prominente psychische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Ist das auch eine Mode-Diagnose, die oft dann gestellt wird, wenn man nicht mehr weiter weiß?

Romanos: ADHS ist weltweit sehr häufig mit etwa 5,3 Prozent. In Deutschland werden etwa 4 Prozent der Kinder diagnostiziert. Leider ist die Debatte um ADHS weniger durch Fakten als durch oft diffuse Überzeugungen geprägt. Die betroffenen Kinder und ihre Familien haben regelhaft in allen Lebensbereichen Probleme und entwickeln in den meisten Fällen weitere psychische Probleme. Die Diagnose ist bei weitem nicht so strittig und unklar wie oft kolportiert wird, sondern kann anhand der diagnostischen Kriterien sicher und eindeutig gestellt werden. In Kürze erscheinen dazu die deutschen S3-Leitlinien. Für mich zeigt sich die Unsinnigkeit der Debatte am deutlichsten an den recht unzweideutigen Stellungnahmen der Selbsthilfe in diesem Bereich. Ich denke, es sollten mehr Personen die Diskussion bestimmen, die sich damit auskennen oder selbst betroffen sind, als diejenigen, die anderen ihre Meinung aufzwingen wollen.

esanum: Was sind die genauen Indikatoren für ADHS?

Romanos: Die Kernsymptome der ADHS bestehen in der erhöhten Impulsivität, der motorischen Überaktivität und dem Konzentrationsdefizit. Wohingegen früher der Fokus auf der Hyperaktivität gesehen wurde, wird heute verstanden, dass das zentrale Problem wahrscheinlich mehr im Bereich der Konzentration liegt. Manche Hypothesen sehen die Impulskontrolle und Hyperaktivität sogar als sekundäre Phänomene an und einige Kinder zeigen wenige bis keine hyperaktiv-impulsiven Symptome. Wesentlich ist, dass die Problematik über den typischen Entwicklungsstand deutlich hinausgeht und die Symptome situationsübergreifend vorkommen. Typischerweise beginnt die Symptomatik früh im Kindesalter, wobei aktuell diskutiert wird, ob es Fälle gibt, die erst im Jugend- oder Erwachsenalter klinisch relevant werden. Dies ist allerdings noch Gegenstand kontroverser Diskussionen.

esanum: Sehen Sie keine Gefahr, dass manche Erziehungsprobleme mit Pillen gelöst werden sollen?

Romanos: Es gibt kein Erziehungsproblem, das mit Tabletten gelöst werden könnte. Die Psychopharmakotherapie der ADHS kann die Kernsymptome der ADHS mit hoher Effektstärke positiv beeinflussen. Andererseits kann die Verhaltenstherapie in Form von Elterntrainings sehr effektiv Erziehungsprobleme angehen. Das hat jedoch praktisch keinen Effekt auf die Kernsymptome der ADHS. Wichtig ist, dass man weiß, was wofür wirksam ist. Zusammen macht die Therapie Sinn und kann den Familien tatsächlich helfen, zumal Kinder und Familien mit ADHS regelhaft multiple Probleme haben.

esanum: Seit langem wird hier intensiv geforscht und diskutiert. Sind die Mediziner inzwischen einen Schritt weiter gekommen? Gibt es allmählich Einigkeit über den Einsatz von Medikamenten in der Therapie?

Romanos: Die Datenlage ist eindeutig. Die eingesetzten Psychopharmaka können mit einer Effektstärke von 0,8 bis 1,0 ADHS Symptome reduzieren. Verhaltenstherapie oder andere Verfahren wie Neurofeedback haben darauf nach heutigem Stand marginale bis keine Effekte. Andererseits zeigt sich insbesondere die Verhaltenstherapie wirksam gegen Sozialverhaltensprobleme, zur Förderung von positivem Erziehungsverhalten oder hinsichtlich der Verbesserung der familiären Interaktion.

esanum: Der Spiegel nannte ihre Region, Unterfranken, vor drei Jahren „Zappelphilipp-Hochburg“, weil dort besonders viele Kinder (laut GEK 19 Prozent aller Jungen) entsprechende Diagnosen und Therapien bekamen. Wie erklären Sie sich das?

Romanos: In Unterfranken sind besonders viele Fachärzte niedergelassen und sicherlich führt die gute Versorgung zu einer höheren Rate an Diagnosen im direkten Vergleich mit Regionen, in denen Wartezeiten von einem Jahr und länger bestehen. Allerdings wird ADHS auch zu einem Teil von Hausärzten und Kinderärzten diagnostiziert. Inwiefern ein Zuzug aus den umliegenden Gebieten eine Rolle gespielt hat, kann ich nicht sicher beurteilen. Allerdings gibt es in Unterfranken auch überdurchschnittlich viele stationäre Jugendhilfeeinrichtungen, in denen Kinder mit deutlich höherem Risiko für ADHS leben. Wichtig erscheint mir aber auch, dass Krankenkassendaten, die auf Abrechnungsziffern Niedergelassener beruhen, nicht die Aussagekraft besitzen im Vergleich zu einer aufwändigen epidemiologischen Studie, z.B. den KIGGS-Daten des Robert-Koch-Instituts.

esanum: Kann die Diagnose eigentlich jeder Kinderarzt stellen und auch die Behandlung übernehmen? Oder gehört ADHS grundsätzlich in die Hände von Spezialisten?

Romanos: Grundsätzlich sollte die Diagnose gestellt werden mit einer ausführlichen Diagnostik hinsichtlich potentieller Differentialdiagnosen und komorbider Störungen. Das bedeutet, dass neben ADHS obligat zu prüfen ist, inwiefern eine Sozialverhaltensstörung oder oppositionelle Störung, eine depressive andere Angststörung, vorliegt, inwiefern eine Ticstörung und Teilleistungsstörungen eine Rolle spielen. Bei entsprechender Indikation ist eine Autismus-Spektrumstörung oder frühkindliche Psychose abzuklären. Auch verschiedene somatische Störungen sind zu berücksichtigen. In vollem Umfang kann das nur vom Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie vorgenommen werden.

Das Gespräch führte Vera Sandberg.

Vera Sandberg, geboren 1952 in Berlin, absolvierte ihr Journalistik-Studium in Leipzig und war 12 Jahre lang Redakteurin einer Tageszeitung in Ost-Berlin. Im Juni 1989 wurde ihr die Ausreise bewilligt, seit 1990 ist sie Autorin für verschiedene Publikationen, Journalistin für medizinische Themen und hat mehrere Bücher geschrieben, zuletzt “Krebs. Und alles ist anders”. Vera Sandberg ist Mutter von zwei inzwischen erwachsenen Kindern und lebt seit 2000 bei Berlin.