Die erstmals auf dem virtuellen ESC-Kongress 2020 präsentierten Ergebnisse der EMPEROR-Reduced mit Empagliflozin wurden bei der virtuellen Jahrestagung 2020 der European Association for the Study of Diabetes im September nochmals vorgestellt und um aktuelle Daten ergänzt. Für Milton Packer vom Baylor University Medical Center, Dallas, sind die nun vorliegenden Daten zum Einsatz von SGLT2-Hemmern bei Herzinsuffizienz so überzeugend, dass sie als neuer Therapiestandard und als eine weitere Säule in der Therapie der Herzinsuffizienz bei PatientInnen mit reduzierter Auswurffraktion eingesetzt werden sollten.
In die randomisierte, doppelblinde EMPEROR-Reduced-Studie (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction) wurden 3.730 PatientInnen mit Herzinsuffizienz und reduzierter Auswurffraktion eingeschlossen. Im Vergleich zur DAPA-HF-Studie mit Dapagliflozin (Forxiga®) wurden vermehrt PatientInnen mit einer Auswurffraktion ≤ 30% aufgenommen. Bei einer Auswurffraktion über 30% mussten die PatientInnen sehr hohe NT-proBNP-Werte aufweisen oder in den letzten 12 Monaten wegen der Herzinsuffizienz hospitalisiert worden sein.
Randomisiert erhielten die Testpersonen zusätzlich zu ihrer Standardtherapie einmal täglich 10 mg Empagliflozin (n = 1863) oder Placebo (n = 1867).
Nur drei Endpunkte wurden erhoben, wobei primärer sowie erster und zweiter sekundärer Endpunkt in einer hierarchischen Prozedur getestet wurden. Primärer Endpunkt war die Kombination aus kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz. Der erste sekundäre Endpunkt erfasste alle Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz und der zweite sekundäre Endpunkt den Abfall der glomerulären Filtrationsrate über die Zeit.
Die demographischen Parameter der Testpersonen waren in beiden Gruppen vergleichbar. Etwa 50% litten an einem Diabetes, bei 73% lag die Auswurffraktion unter 30%, 79% hatten einen NT-proBNP-Wert von mindestens 1000 pg/ml. Bei 48% lag die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) unter 60 ml/min pro 1,73 m². Rund 20% nahmen einen ARNI.
Im Vergleich zur DAPA-HF-Studie hatten die PatientInnen eine niedrigere Auswurffraktion (27,7 vs. 31,2%), höhere NT-proBNP-Werte (1900 pg/ml vs 1428 pg/ml) sowie eine niedrigere GFR (62 vs. 66 ml/min pro 1,73m²).
Die EMPEROR-Reduced-Studie erreichte das Studienziel, das Risiko für kardiovaskulär bedingte Todesfälle und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz wurde durch Empagliflozin im Vergleich zu Placebo signifikant um 25% reduziert (p < 0,0001). Während der Nachbeobachtungszeit von 16 Monaten im Median kam es bei 361 von 1.863 Patienten (19,4%) der Empagliflozin-Gruppe und bei 462/1.867 Patienten (24,7%) der Placebo-Gruppe zu einem Ereignis des primären Endpunkts.
Die Ereignisrate war damit um 40% höher als in der DAPA-HF-Studie, was sich auf das höhere Risiko der PatientInnen in der EMPEROR-Studie zurückführen lässt.
Treiber des Ergebnisses war das um 31% verringerte Risiko für eine erste Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz. Das Risiko für kardiovaskulären Tod nahm um 8% ab.
Die Ereignisse des kombinierten primären Endpunkts waren in allen 12 Subgruppen durch Empagliflozin ähnlich verringert.
Die Gesamtzahl aller Krankenhausaufenthalte wurde durch Empagliflozin von 553 auf 388 gesenkt, dies bedeutet eine relative Risikoreduktion um 30% (p = 0,0003).
In der Empagliflozin-Gruppe verlangsamte sich der Abfall der GFR auf -0,9 ml/min pro 1,73² im Vergleich zur Placebo-Gruppe, wo die GFR um 4,2 ml/min pro 1,73m² über 16 Monate abnahm.
Ereignisse eines kombinierten renalen Endpunkts wie Dialysepflichtigkeit, Transplantation oder deutliche anhaltende Abnahme der GFR traten bei 30 PatientInnen (1,6%) unter Empagliflozin und 58 PatientInnen (3,1%) unter Placebo auf, was einer Risikoreduktion von 50% entspricht.
Insgesamt war der SGLT2-Hemmer gut verträglich, häufiger als unter Placebo kam es zu unkomplizierten Infektionen des Genitaltrakts.
Stefan Anker, Abteilung für Kardiologie, Charité, Berlin, zeigte in einer aktuellen Auswertung, dass alle Effekte von Empagliflozin bei DiabetikerInnen und NichtdiabetikerInnen sowie bei Testpersonen mit und ohne ARNI-Therapie vergleichbar gut waren. Vermehrte hypoglykämische Episoden wurden nicht beobachtet. Empagliflozin reduzierte – wie erwartet - bei NichtdiabetikerInnen den HbA1c-Wert nicht. Seine Schlussfolgerung: „Die Entscheidung zum Einsatz von Empagliflozin bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion sollte unabhängig vom glykämischen Status des Patienten getroffen werden.“
Eine Metaanalyse der EMPORER-Reduced- und der DAPA-HF-Studie war nach Aussage von Faiez Zannad, Universitätsklinik Nancy, möglich, weil das Design beider Studien ähnlich war. Anhand der Daten von 8.474 PatientInnen ergab sich, dass die Behandlung mit einem SGLT2-Hemmer das Risiko für die Gesamtsterblichkeit um 13% (p = 0,018), für die kardiovaskuläre Sterblichkeit um 14% (p = 0,027), für kardiovaskuläre Sterblichkeit plus erste Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz um 26% (p < 0,0001) und für den zusammengesetzten renalen Endpunkt um 48% (p = 0,013) senkte.
Die Effekte der SGLT2-Hemmer treten unabhängig von Alter, Geschlecht und vom Vorliegen oder Fehlen eines Diabetes oder der Behandlung mit einem Neprolysin-Inhibitor auf.
Quellen:
Symposium Empagliflozin for the treatment of chronic heart failure and a reduced ejection fraction in patients with and without diabetes: new results of the EMPEROR-Reduced trial. Virtual EASD Annual Meeting 2020. S25.
Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med, online publiziert am 29. August 2020. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022190.
Zannad F, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet, online publiziert am 30. August 2020. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31824-9/fulltext
Butler J, et al. Totality of evidence in trials of sodium–glucose co-transporter-2 inhibitors in the patients with heart failure with reduced ejection fraction: implications for clinical practice. Europ Heart J, online publiziert am 15. September 2020, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa731