Auf einem von Novo Nordisk ausgerichteten Symposium bei der 10. Herbsttagung der DDG wurde deutlich: Die Zukunft in der Diabetologie hat schon begonnen – zumindest, was die kontinuierliche Blutzuckermessung anbelangt. Zugleich gibt es damit ein “Zurück in die Zukunft”, nämlich ein Wiederaufflammen der Diskussion um die Bedeutung postprandialer Glucoseschwankungen. Beides wird, so die Referenten, die künftige therapeutische Orientierung beim Diabetes mellitus relevant beeinflussen.
Seit kurzem sind Systeme zum kontinuierlichen Glukosemonitoring (CGM) oder Flash-Glukosemonitoring (FGM) verfügbar, die zunehmende Verbreitung finden. “Mindestens 50 % aller insulinpflichtigen Typ-1- und Typ-2-Patienten werden in 5 Jahren nur noch mit FGM oder CGM ihre Therapie steuern, die Blutzuckerselbstmessung stirbt aus”, prognostiziert Dr. Thorsten Siegmund vom Isar Klinikum München. Dann werden die postprandialen Werte für eine große Zahl von Patienten “sichtbar und begreifbar”. Statt dann eines nur punktuellen Monitorings wird eine kontinuierliche Betrachtung der Blutzuckerwerte mit Trend-Erkennung möglich.
Diese Entwicklung wird nicht nur neue bzw. adaptierte Schulungsstrategien und -materialien für das aktivere Selbstmanagement der Patienten erfordern. “Aktuelle und neue therapeutische Optionen können mit dem verbesserten Monitoring viel besser zur Optimierung der postprandialen Werte genutzt werden”, freut sich der Münchener Diabetologe.
Warum ist diese Optimierung klinisch wichtig? Die Antwort auf diese Frage gab der Wissenschaftler und Diabetologe Prof. Thomas Forst, Neuss. “Zahlreiche Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen postprandialen Hyperglykämien bzw. der Glucosevariabilität und kardiovaskulären Endpunkten hin”, so der Experte. Akute Blutzuckerspitzen lösen akute Pathomechanismen aus, chronische Hyperglykämien führen zu chronischen Schadeffekten, u.a. durch Glykosilierung. Auf beiden Wegen kommt es schließlich zu Gewebeschäden, die in die bekannten Folgeerkrankungen des Diabetes münden.
Wie die Glucosevariabilität das intravasale Geschehen beeinflusst, lässt sich mit bildgebenden Verfahren darstellen. Die Struktur einer koronaren Plaque verändert sich in Abhängigkeit von Blutzuckerschwankungen, die den Lipid-Index und die fibrinöse Kappendicke verändern. Nachgewiesen wurde, dass sehr hohe bzw. stark variierende Glucosewerte mit einer Vergrößerung des Lipidkerns und gleichzeitig einem Abschmelzen der schützenden Fibrinkappe assoziiert sind. Reißt diese Abdeckung ein, kann die bis dahin für den Patienten unauffällige Plaque zum akuten Problem werden – mit potenziell bedrohlichsten Konsequenzen.
Für die erhöhte Gefahr einer Plaque-Ruptur zeichnet u.a. die Proteinkinase C (PKC) verantwortlich. Das Enzym mit hoch atherogenen Eigenschaften wird bei Blutzuckerwerten über 180 mg/dl aktiviert. Danach braucht es 48 Stunden bis zum Abflauen der Enzymaktivität. “Es reicht also eine einzige solche Blutzucker-Spitze alle zwei Tage aus, um für eine lebenslange Aktivierung dieses Enzyms zu sorgen”, erläuterte Forst.
Neben der PKC-Aktivierung zählen auch Gerinnungsstörungen, Zelladhäsion, oxidativer Stress und Endothelschädigung, ein Anstieg der Fettsäuren und durch Interleukin 6 und 18 sowie TNF-alpha vermittelte akute Entzündungsprozesse zu den Auswirkungen akuter Blutzuckerspitzen. Aufgrund dieses atherogenen Potenzials ist sich Forst sicher: “Blutzuckerschwankungen werden in den nächsten Jahren zunehmend unser therapeutisches Vorgehen beeinflussen.”
Als Zielwert für die postprandiale Glucose hält Siegmund < 160 mg/dl (8,9 mmol/l) für sinnvoll, < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) dagegen für unrealistisch. Zwar bewegen sich die Plasmaglucosespiegel bei gesunden Menschen nach der Nahrungsaufnahme weitgehend im Bereich unter 140 mg/dl. Es stellt sich allerdings die Frage, ob die Werte der Gesunden eins zu eins auf Diabetiker zu übertragen sind. Hierbei ist auch zu berücksichtigen, dass aufgrund der Krankheitsprogression ein zunehmend unkalkulierbares Risiko für Hypoglykämien besteht. Etwa die Hälfte der Unterzuckerungen ist nach Meinung des Experten durch zu aggressives “Gegenspritzen” bedingt. Die Angst davor könnte auch ein Grund dafür sein, weshalb die postprandialen Werte immer noch zu selten gemessen werden.
Für die Optimierung des postprandialen Blutzuckerspiegels kommen sowohl nicht medikamentöse wie medikamentöse Therapieansätze in Betracht:
Über das Verordnungsverhalten in Deutschland zeigten sich beide Referenten erstaunt. Aufgrund der Rabattierung haftet den kurzwirksamen Insulinen kein Kostennachteil gegenüber dem Humaninsulin an. Dennoch liegt ihr Marktanteil hierzulande erst bei rund 60 %, in Großbritannien dagegen bei deutlich über 90 % – obwohl die modernen Präparate dort teurer sind.
Gleichwohl stellen auch die derzeit verfügbaren Insulinanaloga noch nicht das Maß aller Dinge dar. “Eine der Lehren der neuen FGM/CGM-gestützten Therapieformen lautet: selbst schnelles Insulin ist noch zu langsam. Wir brauchen noch schnellere Insuline”, betonte Siegmann.
Von einer optimierten postprandialen Blutzuckereinstellung profitieren die Patienten nicht nur mit Blick auf spätere Folgeschäden, sondern auch ganz unmittelbar. Das machte die Psychologin Susan Clever aus Hamburg deutlich. Denn die abnormen Blutzuckerwerte führen zu kognitiven und psychomotorischen Einbußen und verschlechtern die Lebensqualität mitunter beträchtlich. Die subjektiven Beschwerden weisen allerdings eine große interindividuelle Variabilität auf. Deshalb kann es schwerfallen kann, die Signifikanz der berichteten Symptome einzuordnen.
Mehr als die Hälfte der Patienten spürt die erhöhte Zuckerkonzentration im Blut, so die Psychologin. “Es fühlt sich so an, als hätte ich Sand in meinen Venen” oder “Es macht, dass mein ganzer Körper sich dickflüssiger und unbequemer anfühlt” sind Aussagen von Patienten, die Clever zitierte.
In einer Befragung gaben Zweidrittel der Diabetiker an, in der vorangegangenen Woche Probleme mit der Blutzuckereinstellung nach dem Essen gehabt zu haben. Postprandiale Hyperglykämien traten dabei fast doppelt so häufig auf wie Unterzuckerungen (62 vs. 36 %).
Sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen kommt es kurzfristig zu Leistungsminderungen, die Probleme in Schule und Beruf zur Folge haben können. Die Hyperglykämie beeinträchtigt nicht nur die Konzentration und Produktivität, sondern schlägt auch auf die Stimmung. Problematisch sind zudem längerfristige psychische Auswirkungen durch die wiederholte Erfahrung, hohe Werte nicht vermeiden zu können. Das damit verbundene Gefühl eines Kontrollverlusts kann die Selbstwirksamkeit beeinträchtigen. “Und somit die Therapiemotivation und die langfristige Adhärenz negativ beeinflussen”, so Clever.
Nach Ansicht der Psychologin ist die unvermeidliche Entwicklung hin zur kontinuierlichen Glucosemessung ein zweischneidiges Schwert. Während bessere Werte ein motivationsförderndes Feedback darstellen, können schlechtere oder nicht verbesserte Werte schnell demotivierend wirken. Clever rät deshalb dazu, genau zu überlegen, für wen die neuen Monitoring-Verfahren überhaupt geeignet sind. Beim Einsatz von FGM/CGM empfiehlt sie den Patienten: “Machen Sie erstmal Ihre Therapie wie immer weiter und schauen Sie sich das Ganze eine Woche in Ruhe an.”
Quelle:
Postprandiale Hyperglykämie – der vernachlässigte Zwilling der Diabeteseinstellung? Symposium der Novo Nordisk Pharma GmbH bei der 10. Diabetes Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), Nürnberg, 11. November 2016.