Wenn der Blitz einschlägt: Tipps für die Notfallmedizin

Worauf müssen Notärzte bei Patienten mit Blitzverletzungen achten? Dr. McMickle gibt einen Leitfaden für die Notversorgung nach Blitzeinschlag.

Klinischer Fall: Blitzschlag in einem Park während eines Gewitters

Übersetzt aus dem Italienischen

Eine Gruppe von vier Personen verbringt den Nachmittag in einem Park, bis ein Gewitter losbricht. Als es zu regnen beginnt, beschließt die Gruppe, Schutz unter einem Baum zu suchen. Sie bemerken zwischenzeitliche Blitze, doch die Situation scheint sich allgemein nicht zu verschlechtern. Als sie den Park verlassen wollen, schlägt ein Blitz in den Baum ein und die Gruppe wird von einem seitlichen Stromschlag getroffen. Als die Rettungskräfte eintreffen, sind alle vier Personen atem- und bewusstlos, und ohne Puls. Eine 30-jährige Frau kann reanimiert werden, erleidet aber auf dem Weg ins Krankenhaus erneut einen Herzstillstand von ca. 10 Minuten. Nach der Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC) erholt sie sich wieder, doch die Wiederbelebung der anderen drei Personen bleibt erfolglos.

Hintergrund

Blitze sind weltweit keine seltene Ursache für Verletzungen und Todesfälle in der freien Natur. Jedes Jahr ereignen sich etwa 24.000 tödliche Unfälle und fast zehnmal so viele Unfälle, bei denen Menschen getroffen werden und überleben. In den Vereinigten Staaten gibt es jährlich etwa 400 Blitzverletzungen und 40 Todesfälle. Die meisten Blitzeinschläge ereignen sich von Mai bis September in den Nachmittags- oder frühen Abendstunden in Regionen in der Nähe des Golfs von Mexiko¹.

Blitze haben eine beeindruckende Energiemenge (30-110 Tausend Ampere) und Spannung (10 Millionen Volt), die in einem gewaltigen Impuls innerhalb weniger Millisekunden abgegeben wird. Zum Vergleich: Ein typischer Haushaltsstrom misst 110-120 Volt und 15 Ampere, und eine typische Stromleitung kann >7.000 Volt liefern. Blitze sind weder Gleich- noch Wechselstrom, sondern ein massiver Impuls von Elektronen, die sich in eine Richtung bewegen^1,2.

Die Temperatur liegt in der Regel bei etwa 8.000 °C, kann aber auch 50.000 °C erreichen und damit erhebliche thermische Verbrennungen verursachen¹.

Mechanismus der Entladung^1,2

Direkter Einschlag (5%): Der Blitz schlägt direkt in einen Gegenstand ein, was in den meisten Fällen tödlich ist
Kontaktverletzung (15%): Der Blitz schlägt in einen Gegenstand ein, den das Opfer in der Hand hält oder berührt, wobei ein direkter Stromfluss entsteht
Seitlicher Blitzschlag (30%): Der Blitz schlägt in einen Gegenstand (z. B. einen Baum, einen Pfahl, ein Gebäude) ein, und der Strom "springt" auf das Opfer über
Erdstrom (50%): Der Strom fließt durch den Boden und erreicht das Opfer, dessen Körper einen geringeren Widerstand als der Boden aufweist
Stumpfes Trauma: sekundär durch die vom Blitz erzeugte Kraftwelle
Elektrischer Strom: Blitz, der zum Himmel aufsteigt und eine Ladung entlädt, die über das Opfer hinweggeht; nicht so stark wie ein Blitz aus dem Himmel

Pathophysiologie

Verletzungen entstehen durch eine Vielzahl von Mechanismen und können alle Organe betreffen
Wirkung des elektrischen Stroms auf das Gewebe: folgt dem Weg des geringsten Widerstands (Nerven → Blut → Muskeln → Haut → Fett → Knochen)
Mechanisches Trauma: Trümmerteile, Stürze, Stöße
Umwandlung von elektrischer Energie in Wärmeenergie, was zu Verbrennungen führt

Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System

Der Herz-Lungen-Stillstand ist die häufigste Todesursache und tritt am häufigsten bei direkten Treffern auf
Ein zweiter Herzstillstand durch anhaltende Lähmung des medullären Atemzentrums und anhaltenden Atemstillstand kann auftreten, wenn die Atemunterstützung nicht rechtzeitig eingeleitet wird
Ventrikuläre Dysrhythmie, Asystolie, QT-Verlängerung (Asystolie ist häufiger als ventrikuläre Dysrhythmie)

Auswirkungen auf das pulmonale System

Apnoe kann auch nach ROSC fortbestehen, daher ist eine frühzeitige und kontinuierliche Beatmung wichtig, um einen sekundären Herzstillstand durch Hypoventilation zu verhindern.

Auswirkungen auf die Haut

90% der Opfer erleiden oberflächliche Hautverbrennungen
Lichtenberg-Figuren (pathognomonisches Farn- oder Federmuster auf der Haut, siehe unten), die auf einen "Elektronenregen" auf der Haut zurückzuführen sind, der zu einem Überfluss an roten Blutkörperchen führt, klingen in der Regel innerhalb von <24 Stunden ab
Blitzverbrennungen, punktuelle Verbrennungen, Verbrennungen der gesamten Dicke (<5%), Kontaktverbrennungen
Neurologische Auswirkungen
Intrakranielle Blutungen in den Basalganglien und im Hirnstamm
Keraunoparalyse - betäubte oder vorübergehende Tetraplegie (untere Gliedmaßen > obere Gliedmaßen) als Folge einer Überstimulation des autonomen Nervensystems. Klingt in der Regel innerhalb weniger Stunden ohne Behandlung ab, kann aber bis zu 24 Stunden dauern
Starre, erweiterte Pupillen können vorhanden sein, ohne dass eine irreversible Hirnschädigung vorliegt (nicht zur Prognose oder Todesfeststellung geeignet)

Andere Wirkungen

Katarakte (können Wochen bis Jahre nach der Verletzung auftreten)
Sehnervenentzündung
Glaskörperblutung, Verletzung der Netzhaut und des Sehnervs
Perforierte Trommelfelle (bei 50-80% der Opfer vorhanden)
Neurosensorische Schädigung des Hörnervs
Kompartmentsyndrom, Rhabdomyolyse
Posteriore Luxation der Schulter^1-3

Bewertung

Eine gründliche körperliche Untersuchung von Kopf bis Fuß ist entscheidend, um Traumata, Verbrennungen und anderen Verletzungen festzustellen.

Ein EKG wird in der Regel bei allen Patienten empfohlen, obwohl es vorübergehende Veränderungen aufzeigen kann, die sich schließlich wieder zurückbilden
Zu beachten sind Elektrolyte, Nieren- und Leberfunktion, CK und Urinuntersuchung
Labortests und Untersuchungen liegen im Ermessen des Arztes, wobei jedoch ein niedriger Schwellenwert empfohlen wird, um eine Rhabdomyolyse oder ein Kompartmentsyndrom auszuschließen und fortgeschrittene neurologische Untersuchungen, wie z.B. ein nicht kontrastreiches Gehirn-CT, durchzuführen.
Troponin-Tests sollten sich nach dem Zustand des Patienten richten und nicht routinemäßig durchgeführt werden.
Bei Patienten mit Verwirrtheit oder verändertem Mentalstatus sollte eine CT-Untersuchung des Gehirns ohne Kontrastmittel durchgeführt werden.
Andere bildgebende Untersuchungen sollten auf der Grundlage der Anamnese und der Untersuchung durchgeführt werden (z. B. Röntgen der Extremitäten bei Traumata, abdominale CT-Untersuchung zur Beurteilung von Darmkontusionen und Blutungen).

Management vor Ort

Im Gegensatz zur üblichen Triage bei Massenunfällen, bei denen apnoische und nicht gehfähige Patienten und Patientinnen mit schlechten Überlebenschancen nachrangig versorgt werden, sollte bei Massenunfällen aufgrund von Blitzeinschlägen stattdessen das Konzept der reversen Triage (umgekehrte Sichtung) angewendet werden.

Bei diesem Schema werden Opfer, bei denen es den Anschein hat, dass sie einen Herz- und Atemstillstand erlitten haben, identifiziert und vorrangig behandelt, da sie bei sofortiger Identifizierung und Behandlung gute Ergebnisse erzielen können. Bei Opfern, die nicht reagieren, nicht atmen oder nach Luft schnappen, wird sofort eine Herz-Lungen-Wiederbelebung durchgeführt und die Atmung unterstützt. Wird ein Puls festgestellt, wird die Beatmung fortgesetzt, um einen "sekundären Herzstillstand" aufgrund unzureichender Beatmung zu verhindern. Diejenigen, die den ersten Schlaganfall überleben, sterben selten vor oder nach der Ankunft im Krankenhaus^1,2, obwohl bis zu 77% der Opfer nicht auf die HLW ansprechen. Wenn das Opfer innerhalb von 20-30 Minuten nach Beginn der Wiederbelebung keinen Puls wiedererlangt, ist es sinnvoll, die Wiederbelebungsmaßnahmen einzustellen⁴. Denken Sie daran, auch eine Unterkühlung zu berücksichtigen, bevor Sie die Bemühungen einstellen.

Bei Eintreffen der Patienten wird eine aggressive Wiederbelebung bei Herzstillstand empfohlen, da ein durch einen Blitz ausgelöster Herzstillstand eine bessere Prognose hat. Hypotension ist nicht typisch und deutet auf eine andere Verletzung hin. Nach dem ROSC sollte eine Hyperthermie vermieden werden.

Allgemeiner Leitfaden für die Behandlung in der Notaufnahme

Bei instabilen Patienten wird eine intravenöse Flüssigkeitswiederbelebung empfohlen
In der Literatur gibt es keine Berichte über den Einsatz von Mannitol-induzierter Diurese, Alkalisierung des Urins oder aggressiver Flüssigkeitsreanimation
Bei hypertensiven oder normotensiven Patienten wird wegen des Risikos eines zugrunde liegenden Hirnödems eine Flüssigkeitsrestriktion empfohlen
Eine Fasziotomie ist im Allgemeinen nicht erforderlich, da sich der starke Gefäßspasmus in der Regel von selbst löst
Prophylaktische Antibiotika sind nicht angezeigt, es sei denn, es liegen andere Komplikationen vor (z. B. offene Frakturen)
Auffrischung der Tetanusimpfung, falls angezeigt
Verbrennungen sind im allgemeinen zu oberflächlich, um eine Behandlung mit topischen Mitteln zu erfordern⁴

Die beste Behandlung ist die Vorbeugung

Suchen Sie Schutz in einem großen, geschlossenen Gebäude oder einem vollständig geschlossenen Fahrzeug mit Metalldach; selbst kleine Gebäude wie Golfhütten und flache Höhlen können Energiekondensatoren für Blitze sein
Die Blitzknallregel hilft, die Entfernung zu einem Beobachter abzuschätzen. Zählen Sie die Sekunden zwischen dem Blitzschlag und dem Donnerknall. Die Zeit in Sekunden/5 = ungefähre Kilometerzahl
30-30-Regel: Wenn Sie einen Blitz beobachten, zählen Sie die Zeit, bis Sie einen Donnerschlag hören, und wenn die Zeit weniger als 30 Sekunden beträgt, suchen Sie einen Schutzraum auf und warten Sie 30 Minuten ab dem Zeitpunkt des letzten Blitzes oder Donners, bevor Sie ihn verlassen
Wenn Sie sich in einer Gruppe befinden, verteilen Sie die Personen, um seitliche Querschläger zu vermeiden
Vermeiden Sie einzelne hohe Strukturen wie Bäume oder isolierte flache Gebiete
Nehmen Sie die Blitzstellung ein, wenn Sie sich in einem exponierten Gebiet befinden und sich nicht zurückziehen können (in die Hocke gehen und die Füße zusammenführen, so dass sich die Fersen berühren, oder im Schneidersitz sitzen, vorzugsweise auf einer Matte, einem Rucksack oder einer anderen leitfähigen Oberfläche)

Allgemeine Bestimmungen

Risikomerkmale, die eine Beobachtung und/oder Aufnahme zur telemetrischen Überwachung rechtfertigen:

Direkter Treffer
Verlust des Bewusstseins
Fokales neurologisches Defizit
Schmerzen in der Brust
Dyspnoe (Atemnot)
Schweres Trauma
Schädelverletzungen oder erhebliche Verbrennungen
Schwangerschaft (fetale Sterblichkeit von annähernd 50 %)¹
Bei allen anderen Patienten ist die Entlassung unbedenklich, wenn die Vitalzeichen normal sind, der Patient gesund erscheint und keine weiteren Verletzungen aufweist, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern

Mythen vs. Fakten über Blitze

Blitze können zweimal an der gleichen Stelle einschlagen, auch häufiger
Blitze schlagen oft außerhalb von Gewittern ein (in bis zu ⅓ der Fälle)
Blitze hinterlassen keine Restladung auf den Opfern und verursachen keine "inneren Verbrennungen"
Gummireifen bieten keine "Isolierung" in einem Auto, sondern das Metall leitet den Strom um die Insassen herum auf den Boden weiter
Persönliche Gegenstände wie Uhren, Mobiltelefone und Schmuck ziehen keine Blitze an
Gegenstände aus Metall "ziehen" Blitze nicht an, sondern leiten sie weiter. Halten Sie sich daher am besten von Metallzäunen, -masten und -treppen fern⁵.

Fazit

Blitzverletzungen entstehen durch eine Vielzahl von Mechanismen (direkte Treffer, Querschläger, Ströme usw.) und betreffen fast alle Körpersysteme
Blitzverletzungen können sofort oder verzögert auftreten; eine gründliche Untersuchung von Kopf bis Fuß, einschließlich einer gründlichen neurologischen Untersuchung, ist wichtig, um alle Verletzungen zu erfassen und langfristige Folgen zu bestimmen
Blitzverbrennungen sind oft oberflächlich und müssen nicht mit speziellen intravenösen Flüssigkeitsprotokollen behandelt werden, die ein eventuell vorhandenes Hirnödem verschlimmern können.
Umgekehrte Triage bei Massenunfällen
Aufnahme bei Hochrisikomerkmalen
Fakten über Blitze gilt es von Fiktion zu unterscheiden
Vorbeugung ist entscheidend: Niemand kann während eines Gewitters völlig sicher sein, es sei denn, er befindet sich in einem großen geschlossenen Gebäude oder in einem vollständig geschlossenen Fahrzeug mit Metalldach

Referenzen:

References: Della-Giustina D, Ingebretsen R, eds. Advanced Wilderness Life Support : Prevention, Diagnosis, Treatment, Evacuation. Wilderness Medicine Society; 2011:122-132.
Jensen JD, Thurman J, Vincent AL. Lightning Injuries. [Updated 2021 Jul 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441920/
Kaji A, Pedigo RA. Emergency Medicine: Board Review. Elsevier; 2022.
Cooper, MA., Andrews, CJ., Holle, RL., Blumenthal, R., Navarrete Aldana, N. Lightning-Related Injuries and Safety. In: Auerbach P, ed. Auerbach’s Wilderness Medicine. Elsevier; 2017:71-117.
US Department of Commerce NOAA. Lightning myths. National Weather Service. https://www.weather.gov/safety/lightning-myths. Published April 20, 2018. Accessed February 15, 2022.
McMickle RJ. Lightning Strike Injuries. emDOCs. Aug 29th 2022