In Bitburg in der Eifel (Rheinland-Pfalz) wurde – nachdem die Kassenärztliche Vereinigung (KV) endlich den Weg freigegeben hat – Ärzten, die in absehbarer Zeit ihre Praxis abgeben wollen, eine Praxis in der Rechtsform der Genossenschaft genehmigt. Gleichzeitig läuft ein Modellprojekt auf der Basis eines Kabinettsbeschlusses der Landesregierung zur Erprobung von MVZ-Genossenschaftsmodellen.
Hinter Projekten dieser Art steckt die Grundidee, neue regionale Wege zu gehen, um im Zusammenwirken von Hausärzten und Gemeinden attraktive Berufsformen für ärztlichen Nachwuchs zu finden und gleichzeitig die Daseinsvorsorge durch die Gemeinden für die Menschen der Region abzusichern.
Die Genossenschaftsbewegung mit Friedrich Wilhelm Raiffeisen als Vater der modernen, heute noch wirksamen Genossenschaftsidee, hat in Deutschland eine 200-jährige Tradition. Zweck einer Genossenschaft ist, ihre Mitglieder, die jeweils ein gleiches Ziel verfolgen, in ihrem Tun zu fördern. Deswegen bietet die Genossenschaft Leistungen an, die der Einzelne nicht oder nur unter großem Aufwand erbringen kann. Beispiele sind die erfolgreichen Weinbaugenossenschaften in Baden-Württemberg und Südtirol, die Transformation des kleinteiligen Lebensmittel-/Kolonialwarenhändlers in eine machtvolle Handelsgruppe wie REWE und Edeka und die Entwicklung eines modernen regionalen Bankversorgungssystems durch Volks- und Raiffeisenbanken sowie im Versicherungsbereich durch die R+V-Gruppe.
Und im niedergelassenen Bereich? Den Wunsch, selbstständig und unternehmerisch im ambulanten Sektor in tradierten Strukturen zu arbeiten, haben inzwischen nur noch 40% des sich niederlassenden Nachwuchses. Für die Mehrheit von 60%, die sich das aus unterschiedlichen Gründen nicht vorstellen kann, könnte die Genossenschaft ein Zwischenweg mit kollektiver Selbstständigkeit und Angestelltenrolle sein, in der ihre Tätigkeit nicht überwiegend auf unternehmerische Ziele ausgerichtet ist.
Doch warum wird die Idee einer Praxis als Genossenschaft erst 2018 realisiert, obwohl sie doch schon seit 2012 im Sozialgesetzbuch V steht? In Rheinland-Pfalz stand dem lange – wie auch in anderen KVn – die KV-Forderung nach einer unbegrenzten privaten Haftung eines jeden einzelnen Gründergenossen entgegen. Es sei ein Gerechtigkeitserfordernis, alle GmbH-Gründer mit Blick auf mögliche Regresse eine solche Bürgschaftserklärung abgeben zu lassen. Schließlich müsste ja auch jeder niedergelassene Arzt, der eine Einzelpraxis oder eine Berufsausübungsgemeinschaft als BGB-Gesellschaft betreibt, automatisch mit seinem privaten Vermögen haften, ähnlich den Gründern einer GmbH.
Den Wendepunkt markierte ein Schreiben des Bundesgesundheitsministers Jens Spahn an das Gesundheitsministerium Rheinland-Pfalz. Verkürzt lautet die darin enthaltene Rechtsbewertung: Eine Sicherheitsleistung der Gründer sei vom Gesetzgeber im Genossenschaftsmodell nicht gewollt. Das Wesen der Genossenschaft mit ihren Prinzipien Selbsthilfe und Selbstförderung rechtfertige das nicht. Diese Interpretation führte beim Zulassungsausschuss der KV Rheinland-Pfalz endlich zu einem Sinneswandel.
Eine eingetragene Genossenschaft erfordert mindestens drei Gründer. Die Praxisgenossenschaft als MVZ kann nach den Anforderungen des Sozialgesetzbuches V nur durch bestimmte, privilegierte Gründer geschaffen werden:
In Baden-Württemberg hat die Landesregierung die Idee von der Kooperation von Ärzten und Kommunen direkt selbst in die Hand genommen. Der Kabinettsausschuss 'Ländlicher Raum' griff dazu eine Initiative des Hausärzteverbandes und des Baden-Württembergischen Genossenschaftsverbandes auf. Über das Modellprojekt 'Genossenschaftliche Hausarztmodelle' soll in hausärztlichen MVZ in Form von Genossenschaften ausgelotet werden, wie Anstellungsverhältnisse für Ärztinnen und Ärzte in Voll- und Teilzeit geschaffen werden können, wie Arbeits- und Praxisräume geteilt, bürokratische Lasten verringert und Arbeitsabläufe aufgeteilt werden können. Der Genossenschaftsverband und der Dachverband der Kommunen setzen dabei auf den Erfahrungsschatz des Landeshausarztverbandes. Diese Initiative könnte genauso das Berufsbild des Hausarztes weiterentwickeln wie es die Einführung der hausarztzentrierten Versorgung neben dem zentralistischen KV-Modell oder der Einsatz elektronischer Hilfsmittel bei der Patientenversorgung getan hat und noch tun wird.
Die Idee ist bestechend: Kommunen und erfahrene, abgebende Hausärzte bilden mit ärztlichem Nachwuchs Genossenschaftspraxen, die vom Grundsatz rentabel, aber nicht renditefixiert – quasi gemeinnützig – die regionale Versorgung sicherstellen. Weder die Abgeber noch die Nachwuchsärzte als Mitgründer und Angestellte müssen mit ihrem Privatvermögen haften. Die abgebenden Ärzte stellen ihre Heilkompetenz und ihre Bürokratie- und Abrechnungserfahrung zur Verfügung. Bürgermeister und Kommunen stehen für die Seriosität des Konzeptes und haben Zugriff auf Haushaltsmittel und Immobilien. Und sie repräsentieren die Arztgenossenschaft, wenn es darum geht, für öffentliche Aufmerksamkeit für das neue Modell zu sorgen.
Es können so ortsübergreifende Mehrbehandlerpraxen mit 2.000 Scheinen und mehr pro Standort und optimalen Vertretungsmöglichkeiten, auch untereinander, geschaffen werden, in denen Personal- und Praxismanagement zentral organisiert werden und Aufgaben wie Personalgewinnung, Versorgungsprojekte u.ä. gegebenenfalls über kooperierende Dachorganisationen von Kommunalverbänden und Wohlfahrtsverbände auf Landesebene zentral gesteuert sind. Im Bereich Delegation, Abrechnung und hausärztliche Fortbildung greift man dabei auf das Wissen des Hausarztverbandes Baden-Württemberg zu.
Damit können auch Teilzeitärztinnen mit flexiblen Zeitkonten integriert werden und sich telemedizinische Home-Office-Modelle entwickeln, in denen zum Beispiel eine Ärztin einen Tag in der Woche vor Ort mitarbeitet und an anderen Tagen, unter Berücksichtigung der Bedürfnisse der Kinder, zu Hause für telemedizinische Betreuung oder ärztliche Verwaltungsfunktionen zur Verfügung steht.
Die ausscheidenden Abgeber auf der Gründerseite können benachfolgt werden durch die angestellten Ärzte, die dann neben den Bürgermeistern und anderen Kollegen Mitgenossenschaftsträger werden. So entsteht ein Stufen-Selbständigkeits-Konzept, das den Bedürfnissen der Ärztinnen und Ärzte entgegenkommt. Es fördert Team- und Delegationskonzepte und stellt die ländliche Versorgung als gemeinsames Projekt von Ärzten und kommunalen Verantwortungsträgern dar. Die regionale Wertschöpfung bleibt erhalten und das Element ärztlicher Verantwortung, Unabhängigkeit im Sinne von Freiberuflichkeit und sozialer Verantwortung könnte ein Gegenmodell zum zentralistischen, kapitalgetriebenen Investorenmodell werden.
Dabei benachteiligt eine solche Entwicklung keine anderen, selbstständigen Hausärzte. Sie können als Mitgründer und Mitträger in der Praxisgenossenschaft auftreten und so den Gedanken der regionalen zukunftssicheren Versorgung fördern, ohne ihre eigene unternehmerische Selbständigkeit aufzugeben oder Vernichtungswettbewerb fürchten zu müssen. So entsteht ein hochinteressanter dritter Weg zwischen kleinteiliger Selbständigkeit und globalem Kapitalismus. Daraus könnte sich ein Zukunftsfähigkeitsmodell entwickeln, das im Gesundheitsbereich vorbildhaft sein wird. Wieso auch nicht – im Bereich Weinbau, Einzelhandel und unter Steuerberatern ist es ja auch gelungen.
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