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EULAR-Positionspapier: Die wichtigsten Neuerungen

Die Europäische Allianz der Rheumatologischen Fachgesellschaften (EULAR) hat ihre Empfehlungen zur krankheitsmodifizierenden Behandlung bei Rheumatoider Arthritis (RA) aktualisiert, um neuen Entwicklungen und Erkenntnissen auf diesem Gebiet Rechnung zu tragen. Diesmal im Fokus: Januskinase-Inhibitoren (JAKi).

Seit ihrer ersten Veröffentlichung im Jahr 2010 haben sich die EULAR-Empfehlungen für den Einsatz krankheitsmodifizierender Antirheumatika (DMARDs) bei Rheumatoider Arthritis (RA) zu einer der wichtigsten Publikationen auf diesem Gebiet entwickelt. Viele Angehörige der Gesundheitsberufe, Berufsverbände und andere Interessensgruppen verlassen sich auf ihre Aktualisierungen, um eine solide Analyse der verfügbaren Behandlungsoptionen auf dem neuesten Stand für die klinische Praxis zu erhalten.

Anlass für die Aktualisierung

Auch wenn seit der letzten Aktualisierung der Empfehlungen im Jahr 2019 keine neuen Arzneimittelklassen auf den Markt kamen, gaben zwei aktuelle Entwicklungen Anlass zur Überarbeitung des Dokuments: Zum einen hatte eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie Anfang 2022 bei RA-Patient*innen mit verschiedenen Risikofaktoren über eine höhere Rate an schweren kardiovaskulären Ereignissen und Malignomen bei denjenigen berichtetet, die den Januskinase-Inhibitor (JAKi) Tofacitinib erhielten (im Vergleich zu Tumornekrosefaktor(TNF)-Inhibitoren). Eine entsprechende Warnung hatte die US-Arzneimittelbehörde FDA bereits 2021 veröffentlicht. Zum anderen hatte das American College of Rheumatology (ACR) in der Aktualisierung seiner RA-Behandlungsrichtlinien von 2021 von der Verwendung von Glukokortikoiden abgeraten, da die Toxizität den Nutzen überwiege.

Methodik

Die internationale, multidisziplinäre Arbeitsgruppe forderte drei systematische Literaturrecherchen (SLR) zum Sicherheitsprofil und Wirksamkeit krankheitsmodifizierender Antirheumatika und Glukokortikoide an. Die darin zusammengetragenen neuen Erkenntnisse wurden dann vor dem Hintergrund der letzten Aktualisierung aus dem Jahr 2019 diskutiert. Die Empfehlungen wurden auf dem EULAR-Kongress 2022 in Kopenhagen vorgestellt und vollständig mit allen Einzelheiten der Diskussion online in den Annals of the Rheumatic Diseases publiziert (11/2022).

Resultate

Sie umfassen fünf übergeordnete Grundsätze und elf Empfehlungen zum Einsatz von DMARDs, einschließlich konventioneller synthetischer, biologischer und zielgerichteter Wirkstoffe sowie Glukokortikoiden. Darüber hinaus werden Hinweise zur Mono- und Kombinationstherapie, zu zielorientierten (treat-to-target) und zu Tapering-Strategien bei anhaltender Remission gegeben. Allgemein sollte die Therapie auf die bestmögliche Versorgung abzielen und von den Betroffenen und ihren Rheumatolog*innen gemeinsam festgelegt werden – basierend auf Krankheitsaktivität, Sicherheitsprofil und anderen Faktoren wie Komorbiditäten und dem Fortschreiten struktureller Schäden.

Die Einzelempfehlungen führen aus, dass eine DMARD-Behandlung so bald wie möglich nach der RA-Diagnose mit dem Ziel eingeleitet werden sollte, eine anhaltende Remission oder eine möglichst geringe Krankheitsaktivität zu erreichen. Die Kernempfehlung für eine Erstbehandlung mit Methotrexat (MXT) plus Glukokortikoiden wurde aus früheren Versionen übernommen.

Bei unzureichendem Ansprechen auf diese Therapie innerhalb von drei bis sechs Monaten sollte die weitere Behandlung auf der Basis einer Stratifizierung nach individuellen Risikofaktoren erfolgen. Dies erfordere eine hinreichend engmaschige Überwachung, bei aktiver Erkrankung mindestens alle drei Monate. Erreichen Patient*innen eine anhaltende Remission, können die DMARDs laut der Empfehlungen reduziert werden. Sie sollten aber nicht abgesetzt werden.

Eine geringfügige Änderung gegenüber den vorherigen Empfehlungen besteht darin, dass die Gruppe übereinstimmend mit den entsprechenden SLR-Ergebnissen zwar nach wie vor empfiehlt, bei der Einführung oder Änderung von csDMARDs den Einsatz kurz wirksamer Glukokortikoide in Betracht zu ziehen, diese aber schnellstmöglich zu reduzieren und abzusetzen. Eine Dosisreduktion von DMARDs sollte erst dann in Betracht gezogen werden, wenn Patient*innen nach Absetzen der Glukokortikoide eine anhaltende Remission erreicht haben.

Die aktualisierten Empfehlungen stellen JAKi nach wie vor auf die gleiche Stufe wie bDMARDs. Sie betonen aber, dass vor ihrem Einsatz etwaige Risikofaktoren für kardiovaskuläre oder maligne Erkrankungen unbedingt abgeklärt werden sollten. Viele dieser Risikofaktoren werden im entsprechenden Teil der Empfehlung ausführlich beschrieben. So sollten JAKi bei Patient*innen im Alter ab 65 Jahren, Raucher*innen oder ehemaligen Langzeitraucher*innen sowie anderen kardiovaskulären Risikofaktoren oder Risikofaktoren für maligne Erkrankungen nur angewendet werden, wenn keine geeigneten Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen. Bei vorliegenden Risikofaktoren für maligne Erkrankungen oder schwerwiegendekardiovaskuläre Ereignissen (MACE) sollten laut der Empfehlungen bDMARDs, unabhängig von ihrer Wirkungsweise, bevorzugt werden. In diesem Zusammenhang begrüßt die EULAR die kürzlich veröffentlichten Empfehlungen des Ausschusses für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) für JAKi, die mit den aktualisierten EULAR-Empfehlungen der EULAR übereinstimmen.

Referenz

Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2023;82:3-18

Biogen-207724 v1.0 04/2023