EULAR Guidelines Update 2022 bei RA: Diese 4 Empfehlungen haben sich geändert

Die EULAR hat ihre Empfehlungen zur Therapie der Rheumatoiden Arthritisⁱⁱ mit synthetischen und biologischen DMARDs aktualisiert. Was ist neu? Informieren Sie sich hier.

Seit 2010 veröffentlicht die EULAR (European League Against Rheumatism) Empfehlungen für den Einsatz von DMARDs (krankheitsverändernde Antirheumatika) zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (RA)ⁱⁱ. In dreijährigem Rhythmus werden diese Empfehlungen von einer Arbeitsgruppe aus internationalen Expert:innen überarbeitet, um aktuelle Erkenntnisse und neu eingeführte Medikamente zu berücksichtigen. Seit dem letzten Update 2019 wurden keine neuen DMARD-Substanzklassen zugelassen.¹ Daher lag der Fokus der Expert:innen dieses Mal auf dem Einsatz von Glukokortikoiden bei RA sowie Sicherheitsaspekten der JAK-Inhibitoren.

Die Aktualisierungen im Überblick:

Die aktualisierten EULAR Empfehlungen bestehen aus 5 übergeordneten Prinzipien und 11 Empfehlungen. Die fünf übergeordneten Prinzipien wurden unverändert aus der bisherigen Version von 2019 übernommen. Im Rahmen der Empfehlungen gab es laut Publikation 4 Änderungen. Die größte Änderung betrifft dabei die JAK-Inhibitoren, die nach den neuen Guidelines mit gewissen Einschränkungen weiterhin auf einer Ebene mit bDMARDs stehen:

Empfehlung 8: JAK-Inhibitoren: Nutzen und Risiken individuell abwägen

„Wenn das Behandlungsziel mit der ersten csDMARD-Strategie nicht erreicht wird und negative prognostische Faktoren vorliegen, sollte zusätzlich ein bDMARD verabreicht werden. JAK-Inhibitoren stehen bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) weiterhin auf der gleichen Stufe wie bDMARDs und können neben TNFi erwogen werden, sofern relevante Risikofaktoren (Alter über 65; Rauchen; kardiovaskuläre, maligne oder thromboembolische Risikofaktoren) berücksichtigt werden.”¹

Aufgrund der Daten aus der Oral-Surveillance-Studie² mit einem Patientenkollektiv > 50 Jahren mit CV-Risikofaktoren und einem hohen Raucheranteil, bei denen im Vergleich zur TNFi-Vergleichsgruppe mehr kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) und ein höheres Malignitätsrisiko beobachtet wurden, war es notwendig, diese Empfehlung seitens EULAR anzupassen.

Die Mehrheit der Task Force war der Meinung, dass die Risiken zurzeit lediglich auf „patients at risk“ also Patienten mit bestimmten Risikofaktoren zutreffen. Aus diesem Grund stehen JAK-Inhibitoren bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) laut EULAR Guidelines noch immer auf der gleichen Stufe wie bDMARDs, sofern keine relevanten Risikofaktoren (Alter über 65 Jahre, Rauchen oder längeres Rauchen in der Vergangenheit, kardiovaskuläre, thromboembolische oder maligne Risikofaktoren) vorliegen.

Es wurde seitens der Task Force des Weiteren keine Evidenz für ein größeres Risiko bei Patient:innen ohne Risikofaktoren festgestellt.

Shared Decision Making: Daraus resultiert die ausdrückliche Empfehlung, bei jeder Therapie individuell und gemeinsam mit den Patient:innen die persönlichen Nutzen und Risiken gegeneinander abzuwägen. Voraussetzung dafür ist, dass die Betroffenen über die jeweiligen Vor- und Nachteile einer Medikation umfassend aufgeklärt werden.¹

Empfehlung 6: Glukokortikoide nur als befristete Brückentherapie empfohlen

“Die kurzfristige Gabe von Glukokortikoiden (in unterschiedlichen Dosierungen und Applikationsformen) sollte bei Beginn oder Umstellung einer Therapie mit csDMARDs erwogen werden, GK sollten aber so schnell wie klinisch möglich reduziert und abgesetzt werden.”¹

In dieser Empfehlung wurde das Wort “abgesetzt“ hinzugefügt, um stärker zu betonen, dass der Einsatz von Glukokortikoiden nur über einen Zeitraum von höchstens drei Monaten erfolgen sollte. Ziel dieser Aktualisierung war es, der Tatsache entgegenzuwirken, dass die bisherige Formulierung oft nur als eine Reduzierung der Dosis interpretiert wurde und im Praxisalltag (gemäß Registerdaten) etwa die Hälfte aller Patient:innen eine dauerhafte Glukokortikoid-Medikation erhält.¹

Ist das Absetzen der Glukokortikoide aufgrund der Krankheitsaktivität nicht möglich, ist die kombinierte DMARD-Therapie nicht effektiv genug und sollte gemäß den Empfehlungen angepasst werden.¹ Die europäischen Expert:innen bestätigen weiterhin die Wirksamkeit einer Kombinationstherapie eines csDMARDs mit einem Glukokortikoid. Es ergaben sich seit dem letzten Update der Empfehlungen keine neuen Sicherheitsaspekte in Bezug auf den Einsatz von Glukokortikoiden als Brückentherapie und die bestehenden Risiken sind bekannt. Daher wird der Einsatz von Glukokortikoiden alsBrückentherapie weiterhin empfohlen.¹

Schon gewusst?

Abgesehen von den EULAR-Empfehlungen verweist unter anderem eine RWE-Studie³ aus Italien auf einen vorteilhaften Effekt von Olumiant^®,° für die rasche Reduktion von Glukokortikoiden.⁴ Bei jüngeren Patient:innen und Betroffenen ohne die genannten Risikofaktoren könnten diese somit eine effektive Therapieoption sein.

Empfehlung 10: IL-6- und TNF-Inhibitoren gleichgestellt

„Bei Versagen eines bDMARD oder tsDMARD sollte eine Behandlung mit einem anderen bDMARD oder tsDMARD erwogen werden; bei unzureichender Wirksamkeit eines TNF- oder IL-6-Receptor-Inhibitors kann ein Wirkstoff mit anderem Mechanismus oder ein zweiter TNF-/IL-6R-Inhibitor eingesetzt werden.”¹

Mit der Aktualisierung dieser Empfehlung wurden die IL-6 Inhibitoren den TNF-Inhibitoren gleichgestellt. Bei initialem Wirkverlust von TNF´s oder IL6-Rezeptoren kann ein Medikament mit anderem Wirkmechanismus oder ein zweiter TNF-Inhibitor sowie neuerdings ein zweiter IL-6R-Inhibitor in Betracht bezogen werden. Außerdem wurde die Meinung der Task Force durch Registerdaten bestätigt, dass nach initialem JAKi-Versagen ein zweiter JAKi wirksam sein kann.¹

Empfehlung 11:

„Nach dem Absetzen von Glukokortikoiden und bei Vorliegen einer anhaltenden Remission kann die Reduktion der Dosis der DMARDs (bDMARDs/tsDMARDs* und/oder csDMARDs) in Betracht gezogen werden.”¹

Hier wurden die Empfehlungen 11 und 12 von 2019 zu einer Empfehlung zusammengefasst. Neu wird spezifiziert, dass der Zustand einer langanhaltenden Remission erst nach komplettem Absetzen der GK bewertet werden kann. Bei Patient:innen, die eine anhaltende Remission erreichen, kann die Dosis der DMARDs (bDMARDs / tsDMARDs und /oder csDMARDs) reduziert werden, sie sollten aber nicht abgesetzt werden.

Warum sind JAK-Inhibitoren nach wie vor eine wichtige Behandlungsoption?

Es zeichnet sich ab, dass sich der Einsatz von JAK-Inhibitoren vor dem Hintergrund der EULAR-Guidelines zukünftig mehr bei den jüngeren Patienten ohne Risikofaktoren wiederfindet. Unter Berücksichtigung der Abwägung des Nutzen-Risikoprofils des individuellen Patienten, stellen die JAK-Inhibitoren jedoch nach wie vor eine stark wirksame Therapieoption dar, von denen viele Patient:innen langfristig profitieren können. Dafür gibt es am Beispiel von Olumiant^® einige Gründe:

• Starke Wirksamkeit: So zeigen klinische Studien von Olumiant^® eine Überlegenheit vs. Adalimumab in Bezug auf eine starke Schmerzreduktion.^5,6,+
• Schneller Wirkeintritt: Signifikant schnellere Wirkung auf Schmerz und Entzündung vs. Adalimumab bereits in Woche 2.^6,+
• Langfristig: Olumiant^® konnte eine langfristige und anhaltende Remission über 7 Jahre nach csDMARD zeigen.^7,*
• Einfache Anwendung: Patient:innen profitieren von der oralen Verfügbarkeit der JAK-Inhibitoren.
• Ausgewogenes Sicherheitsprofil: RWE-Daten bestätigen ein ausgewogenes Sicherheitsprofil über 9 Jahre.^# Die Inzidenzraten für MACE, TVT und Malignitäten stimmen dabei mit denen der allgemeinen Krankheitspopulation überein.⁸

ⁱⁱ Olumiant^® wird angewendet zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis bei erwachsenen Patienten, die auf eine vorangegangene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Olumiant^® kann als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat eingesetzt werden.
⁺ p ≤ 0,05 Olumiant^® (+MTX) vs. Adalimumab (+MTX)
* Nach 7 Jahren erreichten die verbleibenden Patient:innen (21,5%, bei Studienstart n=808) eine Remission, vgl. insb.: 56–66 % gemessen am DAS28-hsCRP,28–30 % gemessen am SDAI, 29–34 % gemessen am CDAI.(7)
^# Für diese Patientenpopulationen gelten besondere Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen laut aktueller Fachinformation: Patienten mit atherosklerotischen Herz-Kreislauferkrankungen oder kardiovaskulären Risikofaktoren, Patienten mit Risikofaktoren für maligne Erkrankungen, Patienten ab 65 Jahren und Patienten mit aktiven, chronischen bzw. wiederkehrenden Infekten in der Vorgeschichte.⁹

Abkürzungen

csDMARD: conventional synthetic DMARD
bDMARD: biological DMARD
tsDMARD: targeted synthetic DMARD
GK: Glukokortikoide
MACE: Major Adverse Cardiac Event
TVT: Tiefe Venenthrombose

Quellen

1. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2022;0:1-16.
2. Ytterberg SR, et al. N Engl J Med 2022;386:316-326.
3. Duca I, et al. Ann Rheum Dis 2020;79:641.642.
4. Conigliaro P, et al. Ann Rheum Dis 2022;81:1335.
5. Taylor PC, et al. N Engl J Med 2017;376:652–662 (PLUS SUPPLEMENTARY).
6. Taylor PC, et al. J Clin Med. 2019;8:831.
7. Caporali R, et al. POS0701. Ann Rheum Dis. 2022;81:630-631.
8. Bieber T, et al. Adv Ther 2022 Nov;39(11):4910-4960.
9. Aktuelle Fachinformation Olumiant^®

PP-BA-DE-3324