NYHA-Klasse III bei der kardialen ATTR-Amyloidose: Warum auch hier Tafamidis sinnvoll sein kann

Bei der Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) tragen die frühzeitige Diagnose und die kausale Therapie zur Verbesserung der Prognose bei.1,2 Eine Analyse zeigte, dass Tafamidis 61 mg (Vyndaqel® 61 mg)3 auch bei NYHA-Klasse III langfristig die Mortalität senken kann.2

Der ATTR-CM liegt die vorrangig kardiale Ablagerung von Amyloid zugrunde. Die Erkrankung verläuft progredient. Ohne Behandlung beträgt die geschätzte Überlebensdauer ca. zwei bis sechs Jahre.^1,2 Es ist daher für Patient:innen mit ATTR-CM unabdingbar, ihnen eine Therapie zur Verfügung zu stellen, die auch aus langfristiger Sicht wirksam ist.² Die bislang einzige zugelassene kausale Behandlungsoption Tafamidis 61 mg (Vyndaqel^® 61 mg)³ Pflichttext kann das Voranschreiten der Erkrankung verlangsamen und war in der ATTR-ACT-Zulassungsstudie⁴ und ihrer Open-Label-Verlängerungsstudie (OLE)⁵ gegenüber Placebo effektiv darin, die Gesamtmortalität und die Rate an kardiovaskulär (CV) bedingten Hospitalisierungen zu verringern.

Tafamidis: gute Langzeitwirksamkeit auch bei NYHA-Klasse III

Unstrittig ist, dass die Tafamidis-Gabe bei NYHA-Klasse I/II aus medizinischer Sicht sinnvoll ist, weshalb auch die ESC (European Society of Cardiology) bei diesen Patient:innen eine klare Empfehlung ausspricht.⁶ Die langfristige Wirksamkeit von Tafamidis bei Patient:innen mit ATTR-CM und NYHA-Klasse III stand im Fokus einer Analyse auf Basis der Daten der aktuellsten Interimsanalyse der OLE-Studie (siehe auch Infokasten).²

Die Gesamtmortalität der Patient:innen in NYHA-Klasse III, die im gesamten Studienverlauf Tafamidis erhalten hatten (kontinuierliche Gruppe), lag bei 64 % (Abb.).
In der Gruppe in NYHA-Klasse III, die nach Placebo-Gabe auf Tafamidis umgestellt wurde (diskontinuierliche Gruppe), lag die Gesamtmortalität dagegen bei 81 % (Abb.).
Die Hazard Ratio lag bei 0,64 (95% KI; 0,41-0,99; p = 0,0460).

Abb.: Kaplan-Meier-Plot der Gesamtmortalität im kontinuierlichen und diskontinuierlichen Behandlungsarm in der Gruppe von NYHA-Klasse III Patient:innen in der OLE der ATTR-ACT-Studie.(mod. n. [2])
HR = Hazard Ratio; NYHA = New York Heart Association.

Die Anteile an Patient:innen in NYHA-Klasse III waren zu Baseline der ATTR-ACT-Studie in den Behandlungsarmen ausgewogen verteilt. Unter denjenigen, die 80 mg Tafamidis-Meglumin erhielten, befanden sich 31,3 % in NYHA-Klasse III. 35,6 % derer, die zu Placebo randomisiert wurden, wiesen diesen Schweregrad der Herzinsuffizienzsymptomatik auf.²

Zum Vergleich: Bei den Patient:innen mit NYHA-Klasse I/II betrug die Gesamtmortalität in der kontinuierlichen Gruppe 41 % und in der diskontinuierlichen Gruppe 61 %. Die Hazard Ratio betrug 0,50 (95% KI; 0,35-0,73; p = 0,0003).²

Aufgefrischt!
Studiendesign von ATTR-ACT und der Verlängerungsstudie

ATTR-ACT
Randomisierung 2:1:2 zu 80 mg Tafamidis-Meglumin, 20 mg Tafamidis-Meglumin bzw. Placebo

OLE-Studie/Verlängerungsstudie
Kontinuierliche Gruppe: Weiterbehandlung mit der zugewiesenen Dosierung Tafamidis-Meglumin. Das Follow-Up lag bei 61 Monaten.

Diskontinuierliche Gruppe: Randomisierung der Patient:innen aus dem Placebo-Arm zu 80 mg Tafamidis-Meglumin oder 20 mg Tafamidis-Meglumin. Das Follow-Up lag bei 59 Monaten.

Alle Patient:innen in der OLE-Studie wurden aufgrund einer Protokolländerung im Juli 2018 auf Tafamidis 61 mg umgestellt. Die relative Bioverfügbarkeit einer 61 mg Tafamidis-Kapsel ist ähnlich wie bei 80 mg Tafamidis-Meglumin (eingenommen als 4 x 20 mg Tafamidis-Meglumin-Kapseln) und bedeutet für die Patient:innen einen höheren Einnahmekomfort.⁷

Alle Patient:innen, die Tafamidis erhielten, wurden gepoolt ausgewertet – ohne Unterscheidung nach der anfänglich zugeteilten Dosierung. Patient:innen, die in der ATTR-ACT Studie 20 mg Tafamidis-Meglumin erhalten hatten, wurden jedoch von der Analyse ausgeschlossen.

Beim Sicherheitsprofil zeigten sich bei der Langzeitgabe keine signifikanten Unterschiede zur Zulassungsstudie.²

Tafamidis: individuelle Abwägung bei NYHA-Klasse III

In verschiedenen Analysen der ATTR-ACT-Studie zeigten sich bei Patient:innen mit ATTR-CM und NYHA-Klasse I/II stärker ausgeprägte klinische Verbesserungen als in NYHA-Klasse III, beispielsweise beim Überleben.^2,4,5

Eine nachfolgende Analyse konnte belegen, dass auch bei Patient:innen mit NYHA-Klasse III eine Reduktion des Hospitalisierungsrisikos erreicht wurde, nachdem die Analyse um die per se höhere Sterblichkeit in dieser Gruppe bereinigt wurde.⁸ Diese Erkenntnisse zusammen mit der aktuellen Analyse lassen vermuten, dass auch bei Patient:innen mit einer schwereren Form der Herzinsuffizienz die frühzeitige Initiierung von Tafamidis aus medizinischer Sicht sinnvoll ist.² Im Behandlungsalltag liegt die Entscheidung über den Behandlungsbeginn bei NYHA-Klasse III im Ermessen einer/eines in der Behandlung von Patient:innen mit Amyloidose oder Kardiomyopathie erfahrenen Ärztin oder Arztes. Für Patient:innen mit NYHA-Klasse IV liegen hingegen begrenzte klinische Daten vor.³

Quellen

Maurer MS et al. Circ Heart Fail. 2019;12(9):e006075. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006075
Elliott P et al. Eur J Heart Fail. 2023;25(11):2060-2064
Fachinformation Vyndaqel^® 61 mg, aktueller Stand
Maurer MS et al. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016
Elliott P et al. Circ Heart Fail. 2022;15(1):e008193
McDonagh TA et al. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-372
Lockwood PA et al. Clin Pharmacol Drug Dev. 2020;9(7):849-854
Li H et al. Cardiology. 2022;147(4):398-405