Letrozol als mögliche Therapie bei PCOS

Das PCO-Syndrom, welches häufig zu Infertilität führen kann, ist nicht heilbar – doch eine Therapie mit Letrozol kann unfruchtbaren Patientinnen helfen, ihren Kinderwunsch zu erfüllen.

Diagnose: Was ist PCOS?

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist eine hormonell bedingte Erkrankung. Es führt zu einer gestörten Eizellreifung und gehört zu den häufigsten Ursachen für oligo- und anovulatorische Subfertilität. Betroffen sind in Deutschland vier bis zwölf Prozent aller Frauen im gebärfähigen Alter; meist wird die Krankheit nach dem 20. und vor dem 30. Lebensjahr diagnostiziert.¹

Eine international einheitliche Diagnosestellung für PCOS existiert nicht. In Deutschland hat sich unter den divergierenden Definitionen die Ansicht durchgesetzt, dass zwei der drei folgenden Kriterien zutreffen müssen:

Chronische Oligoovulation oder anovulatorische Zyklen
Polyzystische Ovarien – im endovaginalen Ultraschall zeigen sich 20 oder mehr Follikel an einem Eierstock oder es liegt ein Ovarvolumen von mindestens 10 ml vor.
Hyperandrogenämie.

Bevor die endgültige Diagnose für ein polyzystisches Ovarialsyndrom gestellt werden kann, müssen andere Ursachen von irregulären Blutungsmustern und Androgen-Erhöhungen ausgeschlossen sein.

Ätiologie: Wie entsteht PCOS?

Beim PCOS handelt es sich um ein komplexes Krankheitsbild mit unklarer Ursache. Genetische Faktoren scheinen bei der hormonellen Fehlregulation eine Rolle zu spielen: Überdurchschnittlich oft haben betroffene Frauen Mütter, denen ebenfalls eine PCOS-Diagnose gestellt wurde, und Väter mit frühzeitiger hormonell bedingter Alopezie.²

Auslöser für die polyzystische Symptomatik ist vermutlich eine Störung der hypothalamisch-hypophysären-ovariellen Achse bei unbekannter Ursache. Sie führt in der Hypophyse zu einer dauerhaft vermehrten Ausschüttung des luteinisierenden Hormons (LH), während sich die Konzentration des follikel-stimulierenden Hormons (FSH) meist im normalen Bereich bewegt oder leicht erniedrigt ist.³ Die Folge dieser hormonellen Fehlregulation ist eine gestörte Follikelreifung in den Eierstöcken, mit Zyklusstörungen bis hin zur Unfruchtbarkeit. Adipositas ist einer der Risikofaktoren für PCOS. Bei übergewichtiger Patientinnen ist häufig, die Produktion von Androgenen erhöht, weil diese unter anderem im viszeralen Fettgewebe gebildet werden.

Symptomatik: Wie äußert sich PCOS?

Die verschiedenen Beschwerden können unterschiedlich stark ausgeprägt sein und müssen nicht alle vorliegen. Typischerweise äußert sich das PCOS durch folgende Symptome:

Hirsutismus (Zunahme an „männlicher“ Körperbehaarung, zum Beispiel an Kinn, Oberlippe, Brust)
Adipositas (bei rund 70 Prozent der PCOS-Patientinnen)²
Akne vulgaris
Dunkle Hautverfärbungen an Hals, Nacken, Achselhöhlen (Acanthosis nigricans)
Unfruchtbarkeit
Insulinresistenz (bei rund 70 Prozent der PCOS-Patientinnen)

Eine Insulinresistenz bedeutet, dass die Körperzellen weniger empfindlich für Insulin sind. Um ihnen genügend Zucker zur Verfügung stellen zu können, muss der Organismus deshalb vermehrt Insulin produzieren. Der erhöhte Insulinspiegel bewirkt jedoch eine verstärkte Biosynthese von männlichen Hormonen im Eierstock und damit eine erhöhte Androgenkonzentration im Blut.

Für die betroffenen Frauen sind die oben erwähnten Symptome meist psychisch belastend – auch dann, wenn kein Kinderwunsch vorliegt. Viele Patientinnen mit PCO-Syndrom leiden unter Ängsten, Verstimmungen oder anderen psychischen Problemen. Kommt jedoch der Kinderwunsch hinzu, entsteht für die Betroffenen ein weiterer Anlass zur Besorgnis: Bei eingetretener Schwangerschaft steigt das Risiko für eine Fehlgeburt ebenso wie für Schwangerschafts-Bluthochdruck (Präeklampsie), Gestations-Diabetes und Mehrlings-Schwangerschaft.

Für die Behandlung des PCOS stehen verschiedeneOptionen zur Verfügung.

Therapie: Wie PCOS behandeln?

Das polyzyklische Syndrom ist nicht heilbar, die individuellen Beschwerden können jedoch gelindert werden. Entscheidend ist dabei die Mitarbeit der Patientin: Durch ausreichende und möglichst tägliche Bewegung kann sie helfen, ihr Gewicht zu reduzieren und die Insulinempfindlichkeit zu erhöhen. Wenn sie – wie die Mehrzahl der von PCOS Betroffenen – adipös ist, sollte sie mit einer Ernährungsumstellung eine Gewichtsreduktion erzielen. Diese Maßnahmen können schon zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome beitragen.

Aber auch von ärztlicher Seite aus ist wirksame Hilfe möglich. Für eine einheitliche Therapie fehlen interdisziplinäre Standards, eine Leitlinien-Veröffentlichung ist für Ende 2023 geplant.⁴ Folgende therapeutische Möglichkeiten stehen derzeit im Vordergrund:

Ovulationshemmer verhindern den Eisprung und sollen die Produktion von Androgenen in den Epithelzellen verringern.
Metformin kann die Insulinempfindlichkeit erhöhen.⁵
Clomifen soll bei Frauen mit Kinderwunsch den Zyklus stabilisieren und den Eisprung auslösen. Der selektive Östrogenrezeptorantagonist bewirkt über eine Blockade der Östrogenrezeptoren eine verstärkte Ausschüttung von GnRH und damit die Freisetzung von LH und FSH.
Auch Letrozol kann als Aromatase-Hemmer die Östrogenspiegel senken und damit über die beschriebenen Rückkopplungsmechanismen eine Stimulation der Ovarien bewirken.
Die Zerstörung einzelner Follikel mithilfe von Laser oder einer elektrischen Nadel beseitigt die Überzahl an Follikeln. Durch die Normalisierung der Follikelzahl soll eine Stabilisierung des Zyklus erreicht werden. Dieses als Drilling bezeichnete Verfahren wird meist eingesetzt, wenn eine Therapie der hormonellen Fehlregulation erfolglos geblieben ist.⁵

Therapievorteile durch Letrozol

Letrozol ist zugelassen bei Frauen in der Postmenopause zur Behandlung des hormonsensitiven Mammakarzinoms. In Studien konnte gezeigt werden, dass der Aromatase-Hemmer bei PCOS-Patientinnen die Fertilität verbessern kann. Im Vergleich zu Clomifen wurden bei der Anwendung von Letrozol keine negativen antiöstrogenen Effekte beobachtet.⁶ Es wurden Ovulationsraten bis zu 84 Prozent beschrieben sowie Schwangerschaftsraten bis zu 27 Prozent pro Zyklus.⁶

Als erfolgreich hat sich in einer Studie mit 72 infertilen Frauen mit PCO-Syndrom auch eine kombinierte Therapie mit den Wirkstoffen Metformin und Letrozol erwiesen. Am Ende des Behandlungszeitraums zeigte sich, dass sich das Volumen der Ovarien und die Dicke der Gebärmutterwand deutlich reduziert hatte. Die LH-Werte nahmen ab, der FSH-Wert stieg. Die Effektivität der Therapie mit Letrozol und Metformin war mit 99,44 Prozent signifikant höher als bei der Kontrollgruppe, die nur Metformin erhielt; diese erreichte nur einen Wert von 80,56 Prozent.⁷

Eine andere Studie mit 159 subfertilen PCOS-Patientinnen verglich die Wirkstoffe Letrozol und Clomifen jeweils als alleinige Primärtherapie miteinander. Auch hier zeigte sich eine Überlegenheit von Letrozol. Mit diesem Wirkstoff wurde im Beobachtungszeitraum eine Schwangerschaftsrate von 61,2 Prozent erreicht, während in der Clomifen-Gruppe 43 Prozent der Frauen schwanger wurden.⁸