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Die Geschichte der Blasensteine - und ihrer schmerzhaften Behandlung

Welcher Schmerz war früher schlimmer? War es der Schmerz einer Nierenkolik oder der Schmerz der Entfernung eines Harnsteins? Auf jeden Fall musste derjenige, der sie durchführte, die Technik beherrschen... und auch den Patienten verstehen.

Von Küretten und Haken: Harnsteine richtig entfernen

Übersetzt aus dem Französischen.

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"Die Abbildung gibt die Ausdrücke möglicherweise nicht genau wieder."

In der Rangliste der Schmerzen, die man niemandem wünscht, rangieren Nierenkoliken nur einen Schritt hinter Zahnschmerzen und nur einen Hauch vom Biss einer Paraponera1 entfernt. Allerdings können die unglücklichen Patienten des 21. Jahrhunderts auf den Fortschritt der Medizin zählen, der ihnen schnelle Linderung und Behandlung verschafft. Das ist ein Privileg, wenn man bedenkt, dass die Menschen bis zum 19. Jahrhundert dazu neigten, in ihrem Schmerz zu verweilen, bis ein Arzt kam. Und das Beste sollte erst noch kommen, als diese kleinen2 Konkremente entfernt werden sollten... Hier ist ein Überblick darüber, wie die Schüler von Hippokrates im Laufe der Jahrhunderte mit diesem Problem umgegangen sind.

Wie Alexandre Vialatte hätte sagen können: Nierensteine gibt es schon seit der Antike. Archäologen finden sie regelmäßig, und einer der ältesten Fälle betrifft eine ägyptische Mumie, die 1901 entdeckt wurde, gut siebentausend Jahre nach dem Tod der Mumie im Jahr 5.000 vor Christus. Im Gegensatz dazu wurden zwar einige Papyri gefunden, die auf pflanzliche Behandlungen hinweisen, doch gibt es keine Aufzeichnungen über chirurgische Behandlungen vor dem klassischen Griechenland.

Im Originaltext des berühmten Eides des Hippokrates aus dem 4. Jahrhundert heißt es ausdrücklich: "Ich werde die Operation an der Taille nicht durchführen, ich überlasse sie den Leuten, die dafür verantwortlich sind". Daraus können wir einige Schlussfolgerungen ziehen: Das Steineschneiden war eine Angelegenheit für Spezialisten. Sie bestand entweder darin, Steine mit einer kleinen Bronzekürette herauszuziehen oder Steine, die zu groß zum Herausziehen waren, mit einem in die Blase eingeführten Haken zu zerschneiden oder zu zerkleinern. Und es war eine riskante Angelegenheit. Erst zwei Jahrhunderte nach Hippokrates brach ein Arzt aus Alexandria seinen Eid, der als Ammonius der Lithotomist in die Geschichte einging.


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Die berühmte Bronze-Kürette. Zum Einsetzen... Sie wissen schon wo

Die erste Regel der Chirurgie: Halte dir die Ohren zu

Was die genaue Beschreibung der Operation angeht, so müssen wir bis zur Zeit des römischen Kaisers Augustus warten. Wir finden sie in De Arte Medica von Celsus, dem ersten Arzt, der ein genaues Protokoll für die Inzisionsoperation verfasste, bei der er sich weder der Risiken noch der möglichen Komplikationen bewusst war. Sie reichen von Blutungen bis hin zu Wundbrand und sind so schwerwiegend, dass er darauf bestand, die Operation nur dann durchzuführen, wenn alle anderen Maßnahmen fehlgeschlagen waren, angefangen mit dem Einführen von feinen Messingsonden in die Harnröhre.

Im Falle einer fehlgeschlagenen Operation hat der Patient viel Glück: Der Eingriff wird natürlich ohne Narkose durchgeführt und umfasst ein rektales Abtasten, um den Stein, der durch diese Berührung gefunden wurde, an die Körperoberfläche zu "schieben", bevor mit der anderen Hand ein Schnitt in den Damm, die Prostata und den Blasenhals gemacht wird, um den Stein mit einem Haken zu entfernen. All dies wird, wie man sich vorstellen kann, von lautem Geschrei begleitet. Celsus erkennt an, dass ein erfolgreicher Chirurg "sowohl die linke als auch die rechte Hand benutzen können muss, ein ausgezeichnetes Sehvermögen haben und mit Mut und Entschlossenheit handeln muss, ohne zu wanken, um den Patienten trotz seiner Schreie zu heilen".

Die Technik des Celsus, die von dem anderen großen Arzt des Römischen Reiches, Galenus3, verfeinert wurde, sollte während der gesamten spätrömischen Zeit und bis weit ins Mittelalter hinein der De-facto-Standard der medizinischen Praxis bleiben. Und selbst dann kann man sich glücklich schätzen, wenn das antike Wissen in einem nahe gelegenen Kloster aufbewahrt und von den örtlichen Ärzten studiert wurde, die im Allgemeinen... nun ja, die Mönche selbst waren. Der arme Kranke, der ein wenig zu viel klagt, läuft Gefahr, von einem Priester getröstet zu werden, der ihn ermutigt, sich daran zu erinnern, dass der Schmerz ihn den Leiden näher bringt, die Christus ertragen hat. Ein therapeutischer Ansatz, der seine Grenzen hat.

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Der Patient ist "richtig gelagert". Eine beruhigende Situation...ist es nicht

In der Renaissance war selbst Ambrosius nicht so sehr ein Paré

Ab dem 15. Jahrhundert trat Europa in eine Phase tiefgreifenden kulturellen Fortschritts ein, der weitgehend auf der Wiederentdeckung antiker Texte beruhte. In der Medizin, wie auch in anderen Bereichen, ermöglichte die Renaissance die Wiederentdeckung von zuvor verschüttetem Wissen, das dann mit den ersten Fortschritten in der anatomischen Wissenschaft weiter vorangetrieben wurde. Heute sind die Dinge noch ziemlich traditionell. Ein berühmter und kenntnisreicher Patient, Montaigne, hielt an der Humoral-Theorie fest, um die Blasensteine zu erklären, unter denen er seit seinem 40. Der Autor der Essays machte keinen Hehl aus seinen Leiden: "Die Hartnäckigkeit meiner Steine, besonders im Penis, hat mich manchmal in lange Perioden der Unterdrückung des Wasserlassens von drei, vier Tagen gestürzt: Und das so nahe am Tod, dass es Wahnsinn wäre, zu hoffen, ihn zu vermeiden, oder ihn auch nur zu wünschen, angesichts der grausamen Anstrengungen, die mir dieser Zustand beschert (...) Sie sehen mich schwitzen, blass werden, erröten, zittern, erbrechen, bis ich blute, seltsame Kontraktionen und Zuckungen erleiden, manchmal große Tränen aus meinen Augen träufeln, dicken, schwarzen und schrecklichen Urin absondern, oder aber von einem dornigen, borstigen Stein aufgehalten werden, der dich durchbohrt und den Schaft deines Penis grausam zerkratzt..." (Essays, III,4 und III,13).

Kurzum, er hielt an den Steinen fest, zumal sich kaum jemand traute, sie zu operieren. Selbst ein so begnadeter Chirurg wie Ambroise Paré war noch vorsichtig und hätte eine Operation am liebsten so weit wie möglich vermieden. Er zog eine sanfte Extraktion vor, wenn der Stein nicht mehr in der Blase war: "Wenn der Stein aus ihr herausgekommen oder im Schaft oder Penis geblieben ist, muss der Chirurg darauf achten, ihn nicht wieder hineinzudrücken. Stattdessen muss er ihn so weit wie möglich mit den Fingern von der Peniswurzel aus herausschieben und dabei Süßmandelöl oder andere Gleitmittel einbringen. Und wenn er bis zur Penisspitze kommt und dort verbleibt, muss er mit kleinen Häkchen herausgezogen werden. Und wenn er mit solchen Haken nicht herausgezogen werden kann, führen wir dieses Instrument, das man Ankerschraube nennt, mit seiner Kanüle in den Penis bis zum Stein ein. Dann wird sie sanft gedreht, um den Stein in kleine Stücke zu zerschlagen..."

Sticht ein wenig? Noch besser ist es, wenn es sich um eine Operation handelt. Wenn diese Technik versagt, hat Ambroise Paré eine Lösung, von der Sie träumen werden. Ehrlich gesagt, man kann nicht anders, sie ist zu gut: "Wenn [der Stein] so groß ist oder so viele Ecken und Kanten hat, dass er nicht herausgezogen werden kann, muss ein Schnitt gemacht werden, was ich schon mehrmals gemacht habe (...) Der Schnitt muss auf der fleischigeren Seite des Penis gemacht werden. Sie sollten jedoch beachten, dass Sie den Penis vor dem Schnitt oberhalb und in der Nähe des Steins festbinden müssen, um ihn unter Spannung zu halten, und dann die Vorhaut stark genug zu sich ziehen, damit sich die Haut nach dem Schnitt entspannt und den Schnitt wieder bedeckt. So lässt sich die Wunde hinterher leichter und schneller verbinden und heilen."

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Wir werden daran erinnert, dass das Motto des guten Ambroise lautete:
"Harte Arbeit besiegt alles". Es gelten einige Einschränkungen

Ambroise war nicht der einzige seiner Zeit, der freudig Unterbäuche aufschnitt. Pierre Franco ist ein weiteres Beispiel: Der gebürtige Provenzale, der sich im 16. Jahrhundert in Lausanne niederließ, machte sich in ganz Europa einen Namen als "Blasen-, Leistenbruch- und Kataraktschneider". Er war der Pionier einer innovativen Technik, bei der er die untere Harnröhre durchtrennte und eine Metallsonde, das sogenannte Itinerarium, mit einer Rille einführte. Auf diese Weise kann ein Instrument eingeführt werden, das den Stein zerkleinert, bevor er mitsamt seinen Trümmern herausgezogen wird. Der Fall Franco war keine Seltenheit: Vom 16. bis zum 18. Jahrhundert reisten ambulante Spezialisten durch ganz Europa und boten ihre Dienste an.

Sie stammten häufig aus den germanischen Ländern und trugen den Namen Steinschneider, ein Name, der auch heute noch häufig von deutschen Familien getragen wird, die wahrscheinlich einen dieser Fachleute zu ihren Vorfahren zählen. Auch in den großen Städten sind Spezialisten zu finden, oft in den Hospizen: Jacques Beaulieu zum Beispiel praktizierte vom Ende des 16. bis zum Beginn des 17. Jahrhunderts und war der offizielle Nierensteinspezialist des französischen Hofes. Er führte die Operation mittels sectio lateralis, also von der Seite, durch. Er war der Spezialist, der als letzter Ausweg hinzugezogen wurde, wenn alles andere versagt hatte, und das aus gutem Grund: Die Überlebenschancen lagen zumindest bis zum Beginn des 18. Jahrhunderts.

Wenn man dazu noch andere Nebenwirkungen wie Impotenz oder das Auftreten von Harnfisteln hinzufügt, ist es leicht zu verstehen, warum die Operation mit reinem Glauben verbunden war und von den Patienten quasi als Todesurteil angesehen wurde. Marin Marais, ein Schüler Lullys und Bratschist des Königs, war davon so beeindruckt, dass er ein Gambenstück komponierte, das direkt von der Operation inspiriert war und die Qualen der "Kiffer" zum Ausdruck bringen sollte: das Théâtre de l'Opération de la Taille, ein Stück, das die Prozedur Schritt für Schritt in einer stark kodifizierten Weise nachvollzieht.

Alle fünf auf den Kranken

Konkret und in dem Wissen, dass man sich natürlich nicht auf die Narkose verlassen konnte, um den Patienten ruhig zu halten, war die Operation umso komplexer, je einfacher der Schnitt war. Im 16. Jahrhundert wurde der "kleine Apparat" allmählich durch den "großen Apparat" ersetzt, der den Einsatz einer ganzen Reihe von immer ausgefeilteren Instrumenten erforderte.

Für den kleinen Apparat waren zwei Diener ausreichend. Ein großer Mann, der den Patienten auf die Knie nahm und beide Arme gewaltsam spreizte, um ihn ruhig zu halten, ein anderer, dessen Aufgabe im Wesentlichen darin bestand, die Hoden des Patienten anzuheben, damit der Chirurg ungehindert sehen konnte. Für den großen Apparat und den seitlichen Schnitt wurde es dann technisch. Es wurde eine geneigte Fläche eingerichtet, oft ein einfacher Tisch, der gegen eine Matratze geklemmt wurde. Der Patient wurde dann auf die Tischkante gelegt und seine Arme, Oberschenkel und Beine wurden gefesselt. Drei Helfer wurden hinzugezogen, um den Patienten ruhig zu halten, während ein vierter dafür zuständig war, den Hodensack hochzuziehen und den Katheter festzuhalten. Ein fünfter Mann fungierte als Hilfskraft und reichte dem Chirurgen die benötigten Instrumente. Die Operation selbst dauerte nur ein paar Minuten, wenn alles gut ging.

Und wenn es nicht so war? Einem Zeitzeugen zufolge geschah Folgendes: "Der Stein entkam mehrmals der Zange; mehrere Zangen gingen zu Bruch; mehrere Chirurgen waren erschöpft. Ein Zuschauer sagte, dass das Gebet des unglücklichen Patienten erhört werden sollte, da er darum bettelte, in Ruhe gelassen und wieder in sein Bett gelegt zu werden (...), aber der Chirurg wollte weder den Tisch noch das Opfer aufgeben. (...) Schließlich war der Patient erschöpft und konnte nur noch schwache Schreie von sich geben (...), als man sich nach zwei Stunden entsetzlichen Leidens bereit erklärte, ihn loszubinden und zurück in sein Bett zu legen, wo er etwa eine Stunde später starb."

Nach und nach gab der medizinische Fortschritt den Patienten jedoch bessere Chancen. Anästhetika und Antiseptika wurden eingeführt und ermöglichten vor allem eine Schmerzlinderung dank des Äthers, der Mitte des 19. Jahrhunderts häufiger eingesetzt wurde. Die chirurgischen Techniken wurden mit dem Aufkommen der endo-urethralen Lithotripsie, die sich nach 1835 durchsetzte, präziser, und die Urologie entwickelte sich zu einem eigenständigen Fachgebiet.

Dennoch können wir nicht umhin, Sie einzuladen, einen Blick auf eine der wahrscheinlich seltenen Bildschirmdarstellungen einer solchen Operation zu werfen, die aus der Serie Deadwood stammt, die in den amerikanischen Black Hills (South Dakota und Wyoming, USA) um 1870 spielt. Wie Sie selbst sehen können, zeigt die sehr gut dokumentierte Serie, dass Narkosemittel in South Dakota nicht zu den üblichen Gebrauchsgegenständen gehörten
 

Quelle:
  1. An Amazonian ant whose venom is considered one of the most painful in the world. Hence its nickname of "bullet ant", as its sting is said to resemble the effect of a bullet wound. Don't ask us how we know that.
  2. Or not so little.
  3. It was Galenus, in particular, who discovered the renal origin of bladder stones by poking around in dead animals. And in some gladiators. Also dead, and quite often pre-chopped.