Schwere Iktusreaktion mit Nekrose
Eine 27-jährige Frau erlebt nach einem Picknick in Brandenburg eine schmerzhafte Hautreaktion. Ein möglicher Spinnenbiss sorgt für medizinische Fragen.
Anamnese
Die 27-jährige Einzelhandelskauffrau hatte anlässlich einer Radtour in Brandenburg ein Picknick an einem Feldrand eingelegt. Plötzlich hatte sie einen stechenden Schmerz in der linken Leiste verspürt und „etwas spinnenartiges weglaufen gesehen“. Zunächst seien zwei kleine Knötchen und eine kleine juckend-brennende Rötung zu sehen gewesen. Sie hat die Stelle gekühlt und mit Fenistil-Gel behandelt. In der folgenden Nacht nahm der Schmerz zu und es sei ihr auch etwas übel gewesen. Trotz intensiven Juckreizes hätte sie versucht möglichst „wenig zu kratzen“. Dennoch sei es zu zunehmender Rötung und Schwellung um die inzwischen bläulich schwarzen Knötchen gekommen. Nach nunmehr 5 Tagen fühle sie sich zunehmend unwohl und habe auch ein etwas „fiebriges Gefühl“.
Hautbefund
Am leistennahen linken Oberschenkel manifestiert sich ein handflächengroßes Erythem. Die druckschmerzhafte Läsion erscheint deutlich überwärmt und teigig geschwollen. Ferner ist eine schmerzhafte Lymphadenopathie inguinal links palpabel (Abb. 1).
a
b
c
Abb. 1: (a-c) Am medialen inguinalen Oberschenkel imponiert ein ca. 15 cm durchmessendes, rundes, hellrotes, scharf begrenztes, eleviertes Erythem. Zentral erkennbar eine etwa 1 cm durchmessende polyzyklisch begrenzte Hämorrhagie mit zentraler Nekrose, knapp daneben eine zweite kleinere Hämorrhagie.
Paraklinik (SI-Einheiten)
CRP 55; Leuko 13,2; Eos 12, Neutro 14, übriges Blutbild und übriges Routinelabor unauffällig. Borrelienserologie negativ. IgE gesamt 380.
Mikrobiologie
Bakteriologischer Abstrich: Mäßig Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp. (+).
MRT Leiste/ Becken
Erhebliche Weichgewebsreaktion am leistennahen rechten Oberschenkel, Ausschluss einer Abszedierung, Ausschluss einer Ausbreitung in das kleine Becken.
Therapie und Verlauf
In Korrelation zur Freizeitanamnese legte die scheibenförmige Rötung um ein hämorrhagisch-nekrotisches Zentrum die Blickdiagnose einer erheblichen toxischen Iktusreaktion nahe. Aufgrund der zwei eng beieinander liegenden Einstichstellen und der Erinnerung der Patientin ließ sich mit großer Wahrscheinlichkeit ein Spinnenbiss vermuten. Gleichzeitig schien aufgrund der starken Inflammation und der Allgemeinsymptomatik zusätzlich eine Superinfektion, am ehesten eine phlegmonöse Weichgewebsinfektion zu bestehen.
Unter Berücksichtigung einer vorbekannten Penicillinallergie und des noch unbekannten Keimspektrums wurde eine kalkulierte systemische Antibiose mit Moxifloxacin 400 mg 1-0-0-0/d p.o. über 7 Tage eingeleitet. Lokaltherapeutisch wurde eine antiinfektiv-antiinflammatorische Lokaltherapie in der Fixkombination aus Miconazol und Flupredniden angewendet. Das Steroid sollte dabei der Entzündungsreaktion begegnen. Miconazol ist an sich ein Breitspektrumantimykotikum, hat aber auch eine extrem hohe therapeutische Breite gerade gegen zu vermutende grampositive Keime. Außerdem wurde die mehrfach täglich Anwendung antiseptischer Umschläge mit Octenidin-Lösung empfohlen. Die systemische Juckreizstillung erfolgte mit dem Antihistaminikum Desloratadin.
Bei Stichreaktionen kann in aller Regel das ursächliche Insekt nur vermutet werden, da es in den meisten Fällen bereits von Opfer abgelassen hat. Was glauben Sie, welche Arthropodenart für den Biss verantwortlich ist?
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