Wie ging es weiter?
Am Tag nach der Aufnahme wurde eine kraniale MRT durchgeführt, die eine diskrete einseitige T2-/FLAIR-Hyperintensität des linken mesialen Temporallappens und Hippocampus ohne Diffusionsrestriktion oder pathologisches Kontrastmittel-Enhancement zeigte. Obwohl nicht diagnostisch, engten diese Befunde die Differenzialdiagnose erheblich ein, machten eine primäre neurodegenerative Erkrankung weniger wahrscheinlich und lenkten den Verdacht auf eine limbische Enzephalitis.
Anschließend wurde eine Lumbalpunktion durchgeführt. Die Liquoranalyse zeigte einen normalen Eröffnungsdruck, 2 Leukozyten/mm³, eine Proteinkonzentration von 46 mg/dl und normale Glukosewerte. Gram-Färbung, bakterielle Kulturen und Multiplex-PCR für gängige neurotrope Viren, einschließlich Herpes-simplex-Virus Typ 1 und 2 sowie Varizella-Zoster-Virus, waren allesamt negativ.
Zu diesem Zeitpunkt sprach die Kombination aus subakuter Gedächtnisstörung, wiederkehrenden kurzen einseitigen motorischen Episoden, ungeklärter Hyponatriämie, mesialen temporalen MRT-Auffälligkeiten und einem ansonsten nicht-entzündlichen Liquor stark für eine autoimmune limbische Enzephalitis. Serum- und Liquorproben wurden daher zur Bestimmung neuronaler Antikörper eingesandt.
Aufgrund des dringenden klinischen Verdachts und der Tatsache, dass eine frühzeitige Behandlung mit einem besseren neurologischen Outcome assoziiert ist, entschied sich das Team, die Immuntherapie nicht bis zum Vorliegen der Antikörperbefunde hinauszuzögern. Es wurde intravenöses Methylprednisolon in einer Dosierung von 1 g täglich über fünf aufeinanderfolgende Tage begonnen.
Innerhalb von 72 Stunden hatte die Häufigkeit der unwillkürlichen motorischen Episoden deutlich abgenommen. Martins Ehefrau berichtete außerdem über eine klare Besserung seines Kurzzeitgedächtnisses.
Die serologische Testung wies Antikörper gegen das Leucine-rich glioma-inactivated protein 1 (LGI1) nach und bestätigte die klinische Diagnose einer Anti-LGI1-assoziierten limbischen Enzephalitis. Dieselben Antikörper wurden auch im Liquor nachgewiesen, wenngleich in niedrigerem Titer.
Obwohl die Anti-LGI1-Enzephalitis nur selten mit einer zugrunde liegenden Neoplasie assoziiert ist, wurde ein Tumorscreening mittels kontrastmittelverstärkter CT von Thorax, Abdomen und Becken durchgeführt, das keinen Hinweis auf eine Malignität ergab.
Martin schloss die intravenöse Steroidtherapie ab und wurde mit einem oralen Prednison-Ausschleichschema entlassen. Obwohl sich die unwillkürlichen Bewegungen vollständig zurückgebildet hatten, bestand in den ersten Wochen der Nachsorge eine leichte Beeinträchtigung des episodischen Gedächtnisses fort. Daher wurden etwa drei Wochen später intravenöse Immunglobuline (0,4 g/kg/Tag über fünf aufeinanderfolgende Tage) verabreicht, was zu einer weiteren kognitiven Besserung führte.
Zur Nachuntersuchung nach drei Monaten zeigte sich Martin weiterhin frei von unwillkürlichen motorischen Episoden, seine Serum-Natriumkonzentration hatte sich normalisiert, und sein Wert im MoCA hatte sich von 23/30 auf 28/30 verbessert. Nach 12 Monaten hatte er alle normalen Alltagsaktivitäten ohne klinisches Rezidiv wieder aufgenommen, mit lediglich minimaler residualer Beeinträchtigung des verzögerten Abrufs.
Diskussion
Martins Fall veranschaulicht einen der schwierigsten Aspekte der Autoimmunenzephalitis: ihre Fähigkeit, in den frühesten Krankheitsstadien weitaus häufigere neurologische und psychiatrische Erkrankungen zu imitieren. Bei älteren Erwachsenen wird eine über wenige Wochen progrediente Gedächtnisstörung häufig einer Depression, einer Anpassungsstörung oder den Frühstadien einer neurodegenerativen Erkrankung zugeschrieben. In diesem Fall bildete der kürzliche Übergang in den Ruhestand einen starken Anker (Anchoring Bias) – sowohl für die Angehörigen als auch möglicherweise für die zunächst behandelnden Ärzte. Die relativ rasche Progression der kognitiven Symptome war jedoch atypisch für eine Alzheimer-Krankheit, während das Fehlen einer anhaltenden gedrückten Stimmung, einer Anhedonie oder anderer Symptome einer Depression gegen eine primäre affektive Störung sprach.
Das Auftreten wiederkehrender kurzer einseitiger motorischer Episoden veränderte das differenzialdiagnostische Spektrum erheblich. Obwohl diese Ereignisse zunächst als fokale motorische Anfälle interpretiert werden könnten, sollten Häufigkeit, der stereotype Charakter und die Assoziation mit einem progredienten kognitiven Abbau an eine autoimmune limbische Enzephalitis denken lassen. Rückblickend waren Martins Episoden vereinbar mit faziobrachialen dystonen Anfällen (FBDS, faciobrachial dystonic seizures), einer der charakteristischsten klinischen Manifestationen der Anti-LGI1-Enzephalitis. FBDS sind extrem kurz und dauern in der Regel nur ein bis zwei Sekunden, können jedoch Dutzende Male am Tag auftreten und gehen dem Beginn einer vollständigen limbischen Enzephalitis häufig um mehrere Wochen voraus. Das Erkennen dieser Ereignisse ist besonders wichtig, da eine frühzeitige Immuntherapie eine weitere kognitive Verschlechterung verhindern kann.
Ein weiterer wertvoller diagnostischer Hinweis in diesem Fall war das Vorliegen einer ungeklärten Hyponatriämie. Eine Hyponatriämie tritt bei etwa 60–70 % der Patienten mit Anti-LGI1-Enzephalitis auf und wird vermutlich primär durch eine inadäquate Sekretion des antidiuretischen Hormons verursacht. Obwohl einzeln betrachtet unspezifisch, wird sie verdächtig, wenn sie in Kombination mit einer subakuten kognitiven Beeinträchtigung und häufigen kurzen motorischen Episoden auftritt.
Die diagnostische Abklärung einer vermuteten Autoimmunenzephalitis erfordert eine sorgfältige Zusammenschau von klinischen Befunden, Bildgebung und Laboruntersuchungen. Die kraniale MRT zeigt häufig einseitige oder beidseitige mesiale temporale T2/FLAIR-Hyperintensitäten, obwohl die frühe Bildgebung normal sein kann. Ebenso sind die Liquorbefunde oft normal oder nur minimal auffällig, wie bei unserem Patienten veranschaulicht. Folglich sollte ein normaler Liquorbefund die weitere Abklärung nicht verzögern, wenn der klinische Verdacht weiterhin hoch bleibt. Der Nachweis von LGI1-Antikörpern in Serum und Liquor bestätigt letztlich die Diagnose, doch sollte die Behandlung nicht bis zum Vorliegen der Antikörperergebnisse aufgeschoben werden, wenn das Gesamtbild klinisch stark ist.
Die aktuellen Empfehlungen unterstützen den frühzeitigen Beginn einer Immuntherapie, sobald eine Autoimmunenzephalitis als wahrscheinlich erachtet wird. Hochdosierte Kortikosteroide bleiben der Grundpfeiler der First-Line-Therapie und werden bei ausgewählten Patienten häufig mit intravenösen Immunglobulinen oder Plasmaaustausch kombiniert. Eine rasche Behandlung ist mit einer besseren Anfallskontrolle und einem besseren kognitiven Outcome assoziiert, während ein verzögertes Reagieren das Risiko für persistierende Gedächtnisdefizite und Rückfälle erhöht.
Martins klinischer Verlauf verdeutlicht etwas, das über die Anti-LGI1-Enzephalitis selbst hinausgeht. Wenn sich ein kognitiver Abbau über Wochen statt über Jahre entwickelt, sollten die behandelnden Ärzte aktiv nach potenziell reversiblen Ursachen suchen. Die Kombination aus subakuter Gedächtnisstörung, wiederkehrenden kurzen einseitigen motorischen Episoden und ungeklärter Hyponatriämie stellt ein charakteristisches klinisches Bild dar, das unmittelbar den Verdacht auf eine autoimmune limbische Enzephalitis lenken und eine dringliche Abklärung und Behandlung veranlassen sollte.