Netzartiger Hautausschlag mit Arthralgien

Laborbefunde

• Routinelabor (SI-EInheiten): CRP 41, Erythrozyten 2,5, Thrombozyten 17,2, Lymphozyten 1,1. ASAT 0,75, ASAT 0,72, übriges Routinelabor unauffällig.
• Infektserologie: HPV-B19 IgM-AK 32 U/ml, HPV-B19 IgG-AK negativ. Echovirus, EBV-Virus und HSV-1/2 waren negativ.
• PCR: HPV-B19 positiv.
• Autoimmunserologie: ANA und ENA unauffällig.

„Die fünfte Krankheit“ 

Der klinische Verlauf mit den unspezifischen Infektprodromi und den nachfolgenden disseminierten Hautläsionen sowie die rasch verfügbaren Laborbefunde von Blutbilddepletion  und CRP-Anstieg waren ein deutlicher Hinweis auf ein virales Exanthem. 

Die initial roten Wangen mit nachfolgend anulärem Hautbefund erschienen pathognomonisch für das Vorliegen eines Erythema infectiosum, dem Volksmund auch als „Ringelröteln“ bekannt. 

Therapie und Verlauf

In der Infektserologie wurde die akute Infektion durch erhöhtes HPV-B19-IgM bei negativem HPV-B19-IgG bestätigt. Ungewöhnlich nur erschien die Manifestation dieser klassischen Kleinkinderkrankung bei einer Patientin mittleren Alters.

Das Erythema infectiosum manifestiert sich auch bei Kindern nach kurzen Prodromi mit dem charakteristischen, rotfleckigen Wangenausschlag, der treffend als „Ohrfeigengesicht“ bezeichnet wird. Der Ausschlag breitet sich typischerweise innerhalb von ein bis zwei Tagen aus und erscheint dann auf Schultern, Oberarmen, Oberschenkeln und am Gesäß. Zumeist vollkommen symptomlos kann der Hautausschlag seine Form ändern, wobei er oft eine Girlanden- oder Ringform annimmt (Abb. 2).

Abb. 2: 5-jähriges Kind mit nachgewiesenen „Ringelröteln“. Deutlich erkennbares Wangenerythem. Das angedeutet anuläre Exanthem im Bereich der Schultern, der Arme und des oberen Rückens erscheint weniger entzündlich im Vergleich zur Erwachseneninfektion (Vgl. Abb. 1) und das Kind hat keinen Leidensdruck.

Die Ringelröteln klingen nach ein bis drei Wochen wieder ab, können aber intermittierend bei Insolation oder auch bei Stress immer wieder aufwallen. In aller Regel ist die Infektion harmlos, aber der prägnante Ausschlag beunruhigt die meisten Eltern erheblich.

Die Inkubationszeit beträgt zwischen vier und 21 Tagen. Die hohe Kontagiosität über Tröpfcheninfektion wird noch dadurch befördert, dass die Erkrankung vor Manifestation der Hauterscheinungen infektiös ist. Mit Beginn des Hautausschlages besteht keine Kontagiosität mehr. Die Viren können auch durch Hautkontakt oder über unbelebte Vektoren wie kontaminierte Oberflächen übertragen werden. 

Insbesondere bei Kindern handelt es sich zumeist um milde unproblematische Krankheitsverläufe, die ohne spezifische Behandlung spontan abheilen. In aller Regel wird durch die Infektion eine lebenslange Immunität erworben. Die weitaus seltener betroffenen Erwachsenen hingegen leiden unter stärkerer Allgemeinsymptomatik, Hautsensationen und Arthralgien. Problematisch wird die Infektion für Patienten mit vorbestehenden Erkrankungen der Erythrozyten, für immunsupprimierte Menschen und für HPV-B19-naive Schwangere. 

Humanes Parvovirus B19

Bei dem Humanen Parvovirus B19 handelt es sich um ein weltweit verbreitetes, hüllenloses und einsträngiges DNA-Virus, das 1974 durch die australische Virologin Yvonne Cossart erstmals beschrieben wurde. Es besteht in den westlichen Industrieländern eine Seroprävalenz von etwa 50%. Das Virus bindet speziell an einen von erythroiden Zellen des Knochenmarks exprimierten Zellrezeptor (Globosid Gb4Cer) und kann so in die Wirtszelle eindringen. Die irreversible Schädigung führt zur Apoptose der betroffenen Zellen. Bei Patienten mit chronischer Hämloyse (z.B. Sichelzellanämie, Thalassämie oder Sphärozytose) kann die HPV-B19-Infektion auch zu ernsthaften Störungen der Blutbildung mit Anämie bis zu aplastischen Krisen führen. Als bei Erwachseneninfektionen häufigere Komplikationen gelten Arthritis oder Myokarditis. 

Besonders problematisch sind Infektionen bei PPV-B19-naiven Schwangeren. Während die Infektion im 1. Trimenon häufig zu Spontanabort führt, drohen bei späteren Infektionen aplastische Anämie und schwerste fetale Missbildungen, vor allem der Hydrops fetalis. Ab dem 3. Trimenon sind die Blutbilddepletionen zumeist nur vorübergehend. Bei Fällen von „Ringelröteln“ in der Praxis sollte die Anamneseerhebung stets auch den potenziellen Kontakt zur Schwangeren beinhalten.  

Die Therapie des Erythema infectiosum beschränkt sich auf die symptomatische antiphlogistische Therapie mit NSAR und Antihistaminika bei entsprechenden Beschwerden. Wesentlich ist die engmaschige Verlaufskontrolle des Blutbildes und ggf. die lindernde Lokaltherapie mit Zinkschüttelmixtur. Bei aplastischer Anämie ist eine sofortige Krankenhauseinweisung erforderlich. 

Nach der Corona-Pandemie kam es zu einer auffälligen Zunahme von Parvovirus-B19- Infektionen, so der praktisch-klinische Eindruck. Von den bislang eher seltenen, inzwischen aber  deutlich häufigeren Erwachseneninfekten sind besonders Frauen mittleren Alters betroffen. Da bei Erwachsenen die Symptomatik der Hauterscheinungen auch fehlen kann und diese Kinderkrankheit auch nicht im Erwachsenenalter erwartet wird, kommt es häufig zu einer falschen oder verspäteten Diagnose. 

Ferner ist seit 2003 eine erhöhte Rate an Myokarditis-Fällen bei Kindern zu beobachten, die hauptsächlich mit vermehrt auftretender HPV-B19-Infektion in Zusammenhang zu bringen sind. Säuglinge und Kleinkinder sind zunehmend mit schweren und auch letalen Verläufen betroffen. Eine vermutete kausale Mutation des Virus ist Gegenstand der Forschung durch Genomsequenzierung. Die Praxisempfehlung ist es, bei Erythema infectiosum im Säuglings- und Kleinkindesalter besonders wachsam zu sein, insbesondere hinsichtlich kardialer Symptome.  

Tatsächlich sind die Erkrankungszahlen der „Fünften Krankheit“, wie die Ringelröteln auch genannt werden, im Vergleich zur Zeit vor der Covid-Pandemie um den Faktor 10 gestiegen. Man befürchtete zwischenzeitlich beinahe eine Pandemie durch HPV-B19. Durch die damaligen Kontaktbeschränkungen wurden die Menschen immunologisch unterfordert und damit immunologisch geschwächt. Demnach gibt es jetzt viel mehr Menschen, insbesondere Kinder, die für eine frische Infektion empfänglich sind. Man könnte auch von einem Nachholeffekt sprechen. 

Bislang gibt es keine Impfung gegen die Parvovirus-B19-Infektion. Experten gehen davon aus, dass sich die Fallzahlen wieder normalisieren werden und zumindest keine „Ringelröteln“-Pandemie droht.

Zusammenfassung 

Nach der Corona-Pandemie ist eine deutlich erhöhte Prävalenz des Erythema infectiosum zu verzeichnen. Ursache ist ein „Nachholeffekt“ nach Aufhebung der Kontaktbeschränkungen. Insbesondere Erwachsene erkranken signifikant häufiger mit zumeist schwereren Symptomen. Diese „Kinderkrankheit“ wird bei Erwachsenen oft verkannt. Obwohl kindliche Erkrankungen in den meisten Fällen mild und unkompliziert verlaufen, ist aufgrund einer vermuteten Virusmutation eine erhöhte Wachsamkeit hinsichtlich kardialer Symptome angeraten. Für infizierte Schwangere ist ärztliche Vorstellung unverzichtbar. Eine Vakzine gegen HPV-B19,  der „Fünften Krankheit“, gibt es bislang nicht.