Richtige Antwort: B. Serologisches Zöliakie-Screening (IgA-Antikörper gegen Gewebetransglutaminase)
Bei einem Kind mit progredienter Ataxie und unauffälliger neurologischer Diagnostik ist es sinnvoll, die Differenzialdiagnose über primär neurologische Erkrankungen hinaus zu erweitern. Eine Zöliakie sollte bei Patienten mit anderweitig nicht erklärbarer Ataxie in Betracht gezogen werden. Ein serologisches Screening stellt hier einen sinnvollen nächsten diagnostischen Schritt dar.
Eine erneute Schädel-MRT wäre nach einem unauffälligen Vorbefund wenig aussichtsreich, solange keine neuen neurologischen Warnsignale hinzugekommen sind.
Eine genetische Diagnostik auf hereditäre Ataxien kann bei der Abklärung progredienter zerebellärer Syndrome erwogen werden. Diese Erkrankungen sind bei sehr jungen Kindern jedoch selten und werden in der Regel erst untersucht, nachdem häufiger auftretende erworbene oder systemische Ursachen ausgeschlossen wurden.
Autoimmune zerebelläre Syndrome mit Antikörpern wie Anti-GAD gehören ebenfalls zur Differenzialdiagnose der Ataxie. Im vorliegenden Fall fehlen jedoch zusätzliche Hinweise, die eine gezielte Autoimmundiagnostik nahelegen würden, wie etwa weitere Autoimmunmanifestationen oder Zeichen einer ZNS-Entzündung.
Im Gegensatz dazu stellt die Zöliakie-Serologie ein einfaches Screening dar, das bei anderweitig nicht erklärbarer Ataxie in Betracht gezogen werden sollte. Das Screening auf Zöliakie mittels IgA-Antikörpern gegen Gewebetransglutaminase (tTG-IgA) ist daher die am besten geeignete nächste Untersuchung.
Diagnose und klinischer Verlauf
Die Zöliakie-Serologie ergab deutlich erhöhte tTG-IgA-Werte (mehr als das 10-fache des oberen Normwertes). Auch die Endomysium-Antikörper (EMA) waren positiv.
Bei eindeutig positiver Serologie erlauben aktuelle pädiatrische Diagnosealgorithmen in ausgewählten Fällen die Diagnosestellung einer Zöliakie ohne Dünndarmbiopsie – insbesondere wenn die tTG-Titer das Zehnfache des oberen Normwertes überschreiten und die EMA positiv sind.
Bei Emma wurde demnach eine Zöliakie mit neurologischer Manifestation diagnostiziert.
Emmas Ernährung wurde streng glutenfrei umgestellt. In den folgenden Wochen beobachteten die Eltern eine zunehmende Besserung des Gleichgewichts und der Gangsicherheit. Bei der Verlaufskontrolle etwa einen Monat nach Beginn der Diät hatten sich Emmas neurologische Symptome vollständig zurückgebildet und sie hatte ihr gewohntes Aktivitätsniveau wiedererlangt.
Diskussion
Die Zöliakie ist eine immunvermittelte Erkrankung, die bei genetisch prädisponierten Personen durch die Aufnahme von Gluten ausgelöst wird. Obwohl die Erkrankung klassischerweise mit gastrointestinalen Symptomen und einer intestinalen Entzündung assoziiert ist, gewinnen extraintestinale Manifestationen zunehmend an Beachtung – darunter auch neurologische Komplikationen.
Die Ataxie zählt, insbesondere bei Erwachsenen, zu den am besten beschriebenen neurologischen Manifestationen glutenbedingter Erkrankungen. Berichte bei pädiatrischen Patienten sind seltener und das klinische Spektrum ist bisher noch nicht vollständig definiert.
Aus klinischer Sicht hat diese Tatsache wichtige diagnostische Implikationen. Eine aktuelle Übersichtsarbeit zur Frage, wer auf Zöliakie getestet werden sollte, empfiehlt ein Screening auch bei anderweitig nicht erklärbarer Ataxie. Die Zöliakie sollte daher differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden, wenn die neurologische Standarddiagnostik unauffällig bleibt.
Die biologischen Mechanismen, die den glutenbedingten neurologischen Manifestationen zugrunde liegen, sind nicht vollständig geklärt. Immunvermittelte Prozesse werden diskutiert. Antikörper gegen verschiedene Transglutaminase-Isoformen (einschließlich solcher, die in neuronalem Gewebe exprimiert werden) wurden bei Patienten mit glutenbedingten neurologischen Erkrankungen untersucht. Diese Biomarker sind jedoch Gegenstand laufender Forschung und ihre Rolle ist noch nicht abschließend geklärt.
Die neurologische Beteiligung bei Zöliakie beschränkt sich nicht auf die Ataxie. Auch andere Bewegungsstörungen wurden im Zusammenhang mit einer Glutenenteropathie beschrieben. So wurde kürzlich in einer Kasuistik ein Kind beschrieben, das mit einer Chorea auffiel und bei dem nach umfangreicher neurologischer Abklärung schließlich eine Zöliakie diagnostiziert wurde.
Die Beobachtungen legen nahe, bei Kindern mit ungeklärten Bewegungsstörungen oder progredienter Ataxie auch an eine Zöliakie zu denken und ein entsprechendes Screening zu veranlassen.
Kernaussagen
- Die progrediente Ataxie im Kindesalter hat eine breite Differenzialdiagnose und kann eine Abklärung über primär neurologische Erkrankungen hinaus erfordern.
- Eine Zöliakie sollte bei Patienten mit anderweitig nicht erklärbarer Ataxie in Betracht gezogen werden.
- Neurologische Manifestationen können auch ohne ausgeprägte gastrointestinale Symptome auftreten.
- Die frühzeitige Diagnosestellung ist wichtig, da die Einleitung einer glutenfreien Ernährung zu einer deutlichen bis vollständigen Rückbildung der neurologischen Symptome führen kann.