Anders als bei den unkomplizierten Harnwegsinfektionen (HWI) ist das Erregerspektrum bei den komplizierten HWI deutlich größer. Auch treten bei letzteren häufig begleitende anatomische Veränderungen auf. Wie Sie die komplizierten Harnwegsinfektionen möglichst schnell in den Griff bekommen und worauf Sie dabei insbesondere mit Blick auf die zunehmenden Antibiotikaresistenzen achten müssen, erfahren Sie im heutigen zweiten Teil der kleinen Serie zum Antibiotic Stewardship.
Eine komplizierte Harnwegsinfektion (HWI) liegt in der Regel immer dann vor, wenn neben der Symptomatik einer Infektion auch Begleiterkrankungen oder anatomische sowie funktionelle Veränderungen zu beobachten sind. Dies kann beispielsweise die Obstruktion sein, aber ebenso zählen neurogene Harnblasenentleerungsstörungen, Dauerkatheter sowie medizinische Eingriffe zu den möglichen Begleitumständen der komplizierten HWI.
Darüber hinaus können Harnwegsinfektionen während der Schwangerschaft, bei Diabetes mellitus Typ 2 oder auch bei immunsupprimierten PatientInnen Komplikationen verursachen.
Aus den oben benannten Beispielen geht hervor, dass die komplizierten HWI durchaus sehr vielgestaltig erscheinen können. Daher schlägt die aktuelle EAU-Leitlinie ein anderes Klassifikationssystem vor, das sogenannte ORENUC(P)-Prinzip:
O = ohne bekannte Risikofaktoren
R = Risiko für rezidivierende HWI ohne schwere Folgen
E = extraurogenitale Risiken mit schweren Folgen
N = Nephropathien mit einem hohen Risiko für schwerwiegende Folgen
U = urologische Risikofaktoren, welche therapierbar sind
C (P) = Dauerkatheter oder urologische Anomalien, die nicht (ausreichend) therapierbar sind
Die Ursachen der HWI müssen im gerade im Falle der komplizierten HWI sehr genau geklärt werden. Eine alleinige Antibiotikatherapie reicht in der Regel nämlich nicht aus. Je nach dem Grad der Infektion, den vorherrschenden Resistenzen sowie der Begleitumstände/Risikofaktoren der betroffenen PatientInnen muss die geeignetste Antibiotikatherapie gewählt werden.
Wichtig: Aufgrund der nicht zu vernachlässigenden Resistenzsituation bei HWI sollte anfangs zur Diagnose der komplizierten HWI immer auch eine Urinkultur inklusive Empfindlichkeitstest durchgeführt werden. Je nach Ergebnis des Empfindlichkeitstests ist die anfangs iniziierte Antibiotikatherapie anzupassen. Eine parenterale AB-Gabe sollte zudem schnellstmöglich auf oral umgestellt werden.
Im Gegensatz zu den unkomplizierten HWI (siehe 1. Teil dieser Blogserie) ist das Erregerspektrum bei den komplizierten HWI deutlich größer. Vorwiegend finden sich hier gramnegative Spezies, vornehmlich aus der Gruppe der Enterobakterien, wie z. B. E. coli, Klebsiella, Enterobacter, u. a. Aus der Gruppe der grampositiven Erreger sind vor allem Enterokokken und Staphylokokken anzutreffen.
Heutzutage ist die Therapiestrategie mithilfe von Antibiotika beständigen Veränderungen unterworfen. Diese richten sich vor allem nach der gegenwärtigen Resistenzlage bei den Erregern komplizierter HWI.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass auf europäischer Ebene regional ganz unterschiedliche Antibiotika-Resistenzmuster auftreten. So sind in Staaten mit sehr strikter Antibiotic Stewardship, wie den Niederlanden, sowie in den skandinavischen Ländern sehr viel weniger (oder eben andere) „Problemkeime“ anzutreffen als beispielsweise in Südosteuropa, allen voran in Italien. Es empfiehlt sich also, tatsächlich die regionale bzw. lokale Resistenzsituation im eigenen Praxisumfeld im Blick zu behalten, um so auch schnell auf geänderte Antibiose-Empfehlungen reagieren zu können.
Bei komplizierten Harnwegsinfektionen müssen Sie heutzutage leider vermehrt mit resistenten Erregern rechnen. Daher ist es unumgänglich, sowohl bei der Antibiotikatherapie als auch bei prophylaktischer AB-Gabe, die lokalen Resistenzsituationen zu kennen.
Der Urologe und Infektiologe Prof. Dr. med. Florian Wagenlehner (Gießen) gibt seinen Kollegen daher abschließend Folgendes mit auf den Weg: „Komplizierte HWI sind ein breites, sehr heterogenes Feld. Die Infektionen können von einer asymptomatischen oder oligosymptomatischen Form bis hin zur lebensbedrohenden Sepsis reichen. Der komplizierende Faktor ist ein wesentlicher Punkt, dieser muss erkannt und behandelt werden, unter Umständen unter Hinzuziehen des Urologen/der Urologin, wenn z.B. Harntransportstörungen vorliegen. Ein zweiter wesentlicher Punkt ist die Antibiotikatherapie, die hier signifikant durch Antibiotikaresistenz oder Multiresistenz beeinflusst wird.“
Im kommenden dritten und somit letzten Teil dieser Miniserie geht es zum Schluss noch um die spannende Frage der perioperativen Antibiotika-Prophylaxe vor urologischen Eingriffen. Wann und für wie lange sollte sie erfolgen? Bleiben Sie also gespannt und seien Sie gern in 14 Tagen wieder mit dabei.
Referenzen:
Grabe M et al. EAU Guidelines on urological infections. 2015; pp 1–78. European Association of Urology 2015, Arnhem, The Nether-lands. https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urological-Infections-v2.pdf (letzter Zugriff: 10.05.2019)
Kranz J et al., Therapie von Harnwegsinfektionen. CME 2018; 15(4):49–58