Rheumatoide Arthritis: neue klinische Guidelines für 2023

Auf dem Gebiet der rheumatoiden Arthritis hat sich in den letzten Jahren viel getan. Ein Update vom DGIM 2023 zu den wichtigsten Neuerungen.

Das Wissenswerteste zu den neuen EULAR-Guidelines auf einen Blick:

Glukokortikoide sollten so schnell wie möglich ausgeschlichen werden.
Als Initialtherapie für die RA eignet sich am besten – solange keine Kontraindikationen bestehen – eine Kombination aus Methotrexat, Glukokortikoiden und Gelenkinjektionen.
Ist ein Ausschleichen der Steroide nicht möglich, sollte die Diagnose sowie die Patientencompliance hinterfragt werden.
Wird die Gabe weiterer bDMARDs oder csDMARDs notwendig, diese idealerweise nicht mit Kortikoiden kombinieren.
DMARDs sollten frühestens alle drei bis sechs Monate gewechselt werden.
JAK-Inhibitoren sind für die Behandlung der RA nicht kontraindiziert, sind jedoch mit gewissen Risiken assoziiert.

Glukokortikoide steigern Infektionsrisiko

Fast alle rheumatologischen Patientinnen und Patienten nehmen im Verlauf ihrer Krankengeschichte Glukokortikoide ein. Und die Medikamente haben durchaus ihre Daseinsberechtigung. Daher wird es auch empfohlen, bei einem Behandlungsbeginn oder -wechsel mit csDMARDs die Steroide zusätzlich zu geben.

Doch die Arzneimittel erhöhen das Risiko für Infektionen mitunter deutlich, wie Studien dargelegt haben. Das ist der Hauptgrund dafür, dass die EULAR empfiehlt, die Steroide so bald wie möglich auszuschleichen und abzusetzen – am besten innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Behandlung. Eine chronische Steroidgabe über 6 Monate sollte vermieden werden.

Was tun, wenn das Ausschleichen nicht klappt?

Doch was ist zu tun, wenn der Absetzversuch misslingt und eine Dosisreduktion der Glukokortikoide nicht möglich ist? In dem Fall sollten verschiedene Aspekte erwogen werden:

Ist die Diagnose der rheumatoiden Arthritis korrekt oder könnte eine andere Erkrankung die Symptome verursachen?
Ist der Patient oder die Patientin compliant?
Liegt eine Synovitis im Gelenk tatsächlich vor? Eine Ultraschalluntersuchung kann dies bestätigen oder ausschließen.

Methotrexat bleibt Mittel der Wahl bei RA

Ist die Diagnose der RA gestellt worden, bleibt Methotrexat (MTX) die Erstlinientherapie der Wahl – es sei denn, es liegen Kontraindikationen vor. Da es einige Zeit dauert, bis das Medikament seine volle Wirkung entfaltet, sollte es in der Anfangsphase immer mit Glukokortikoiden, entweder subkutan oder oral, kombiniert werden. Auch hier gilt, die Steroide idealerweise innerhalb von drei Monaten wieder abzusetzen.

Studien haben darüber gezeigt, dass die Kombination aus MTX, Glukokortikoiden und lokalen Gelenkinjektionen jeder Kombination aus MTX und Biologika überlegen ist. Daher wird empfohlen, geschwollene Gelenke, wenn nötig, mit Injektionen zu behandeln.

Ist die Gabe von Methotrexat nicht möglich, stehen alternativ Leflunomid oder Sulfasalazin zur Verfügung.

Biologika als Zweitlinientherapie

Wird unter einer Behandlung mit MTX keine Remission erreicht, kommen Biologika oder auch JAK-Inhibitoren als Zweitlinientherapie infrage, insbesondere wenn Risikofaktoren vorliegen. Cave: eine systemische Gabe von Glukokortikoiden wird in dieser Phase nicht empfohlen.

Welches Biologikum gewählt wird, liegt hier in der Hand des Behandlers und des Erkrankten. Auch JAK-Inhibitoren sind, wie bereits erwähnt, möglich, doch sollte eine Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen, wenn einer oder mehrere Risikofaktoren vorliegen:

Alter über 65 Jahre
Aktueller oder früherer Nikotinkonsum
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Risikofaktoren für maligne Erkrankungen oder thromboembolische Ereignisse

Die Entscheidung für oder gegen einen JAK-Inhibitor sollte mit dem Betroffenen getroffen werden.

Wirkung der Medikamente: Geduld ist eine Tugend

Egal auf welche Zweitlinientherapie die Entscheidung fällt: Es ist wichtig, dem Medikament Zeit zu geben, seine volle Wirkung zu entfalten. Dies geschieht in der Regel innerhalb von drei Monaten. Ist in diesem Zeitraum eine 50 %ige Verbesserung erreicht worden, kann mit einem Therapiewechsel sogar sechs Monate gewartet werden.

Was tun in der Remission?

Hat eine Patientin oder ein Patient die Remission erreicht und erhält diese über mindestens sechs Monate, kann eine Dosisreduktion oder eine Verlängerung des Therapieintervalls erwogen werden. Das komplette Absetzen von DMARDs – mit der Ausnahme von Glukokortikoiden – wird nicht empfohlen, da dieses Vorgehen mit dem Risiko für ein Wiederaufflammen der Erkrankung verbunden ist.

Fazit für die Praxis: Gabe von Glukokortikoiden muss begrenzt sein

Die aktuellen EULAR-Guidelines zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis machen klar, dass die Gabe von Glukokortikoiden begrenzt sein muss. Die Erstlinienbehandlung sollte, wenn möglich, mit MTX erfolgen. Biologika und JAK-Inhibitoren sind Möglichkeiten für die Zweitlinientherapie. In jedem Stadium der Behandlung können und sollten Gelenkinjektionen erwogen werden.

Quelle:

Härle, Peter, Prof. Dr., Marienhaus Klinikum Mainz, Session: Update Rheumatology 2023: Messages from new guidelines and recommendations. Inflammatory Joint Diseases. 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Wiesbaden, 22.04.2023