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Kasuistik: Fieber unbekannter Herkunft

Ein Patient mit anhaltendem Fieber, Nachtschweiß und erheblichem Gewichtsverlust bekommt die Diagnose: persistierende Bronchopneumonie. Wollen Sie sehen, wie es ausgeht?

Einen Monat lang hohes Fieber

Am 12. Februar 2024 stellte sich Peter, ein 66-jähriger Mann aus Gunzburg in der Notaufnahme seiner Stadt mit intermittierendem Fieber vor, das seit mehr als einem Monat auf bis zu 38,5 °C anstieg, begleitet von starkem Nachtschweiß, Gewichtsverlust, ausgeprägter Asthenie und allgemeinem Unwohlsein. Einen Monat zuvor, zu Beginn des Fiebers, wurde auf Empfehlung seines Hausarztes eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt, die eine bandförmige Verdickung im rechten basalen parakardialen Bereich zeigte, was auf einen anfänglichen Entzündungsprozess hindeutet. Der Patient hatte daraufhin mindestens drei verschiedene Antibiotika-Therapien erhalten, die jedoch nicht anschlugen. Er berichtet über keinen Husten oder Dyspnoe. Er wurde mit der Diagnose einer "persistierenden Bronchopneumonie" aufgenommen.

Medizinische Vorgeschichte

Der Patient lebt mit seiner Frau Hannah zusammen und hat keine Haustiere. Er ist in letzter Zeit nicht verreist (die letzte Reise, die im Sommer des Vorjahres stattfand, führte nach Sizilien in Süditalien).

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung erschien der Patient in einem guten Allgemeinzustand.

Labor und Bildgebung 

Während des Krankenhausaufenthalts

Trotz umfangreicher infektiöser Tests (einschließlich Legionellen, S. pneumoniae, CMV, HIV, EBV, Tuberkulose) und negativer Kulturen zeigte der Patient weiterhin Fieber, Schweißausbrüche und Gewichtsverlust.

Seit der Einlieferung hat der Patient eine empirische Antibiotikatherapie mit Piperacillin/Tazobactam und Clarithromycin durchgeführt. Anschließend wurde auch eine antimykotische Therapie durchgeführt, die jedoch keinen Nutzen brachte.

Die ersten Untersuchungen ergaben einen leichten Rückgang der CBC-Parameter in der erythroiden Linie (Abnahme des Hb und der Erythrozytenwerte, mit stetig sinkendem MCV), leichte Veränderungen der Leberfunktionsindizes und Cholestase, einen allgemeinen Anstieg der Entzündungsindizes, Hypoalbuminämie und Hypergammaglobulinämie.

Vitalparameter und objektive Untersuchung nahezu unverändert, abgesehen von einem neuen Befund einer Splenomegalie.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? 

Welche der folgenden Differentialdiagnosen ist in Anbetracht des anhaltenden Fiebers, der kürzlich aufgetretenen Splenomegalie, der Panzytopenie und des fehlenden Ansprechens auf empirische Therapien am wahrscheinlichsten?


Hier erfahren Sie, ob Sie richtig lagen:

Erörterung des diagnostischen Verfahrens

Der neue Befund einer Splenomegalie bei der körperlichen Untersuchung und der abdominalen CT leitete die weiteren diagnostischen Schritte. Angesichts der Korrelation mit dem klinischen Bild und den Laboruntersuchungen, insbesondere der bilinearen Zytopenie (Anämie und Leukopenie mit Neutropenie), wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Milzhyperplasie mit systemischen Infektionen in Zusammenhang stehen könnte. Onkologisch-hämatologische Infiltrationsformen und Erkrankungen mit veränderter Immunregulation wie SLE und Felty-Syndrom wurden aufgrund fehlender diagnostischer Kriterien ausgeschlossen.

Der Grad der Zytopenie korrelierte nicht mit der Splenomegalie, die zwar vorhanden, aber gering war. Dies führte zu der Überlegung, dass eine Erkrankung direkt für die Zytopenie verantwortlich ist, wie sie bei einigen Infektionen, z.B. Zoonosen, vorkommt.

Es wurde ein hämatologisches Gutachten angefordert, das eine Knochenmarkspunktion und -kultur empfahl, um die Ätiologie des Fiebers zu klären. Am 22. März 2024 wurde bei der Patientin eine Knochenmarkspunktion zur Zytomorphologie, Durchflusszytometrie, Markkultur und Suche nach Zoonoseerregern durchgeführt. Die Untersuchung ergab das weit verbreitete Vorhandensein von Leishmanien sowohl intra- als auch extrazellulär; ein Befund, der mit Leishmaniose vereinbar ist.

Der Patient wurde daher mit viszeraler Leishmaniose diagnostiziert. Bei diesem Patienten wurde die viszerale Manifestation, die durch Splenomegalie und Zytopenie aufgrund von Knochenmarkbefall gekennzeichnet war, durch die Immunsuppression, die durch die chronische Steroidtherapie für seine autoimmune hämolytische Anämie verursacht wurde, noch verstärkt.

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Untersuchung des Knochenmarks - Das morphologische Gesamtbild zeigt ein hyperplastisches hämatopoetisches Knochenmark mit Anzeichen einer parasitären Infektion, die mit Leishmanien kompatibel ist.

Der Patient wurde mit AmBisome (liposomales Amphotericin B) 250 mg/Tag für 5 Tage behandelt. Nach der Behandlung besserte sich der allgemeine klinische Zustand des Patienten zunehmend, das Fieber verschwand und die Laborwerte verbesserten sich bis zur Normalisierung der CBC-Werte und der Leberzytolyse-Indizes.

Die Patientin wurde am 29. März entlassen.

Viszerale Leishmaniose

Leishmaniose ist eine parasitäre Krankheit, die durch eine Infektion mit Leishmania-Parasiten verursacht wird, die durch den Stich infizierter Sandmücken übertragen werden. Die Infektion ist in 90 Ländern der Tropen und Subtropen sowie in Südeuropa, insbesondere im Mittelmeerraum, endemisch. Die Übertragung erfolgt in der Regel durch den Biss von hämatophagen Weibchen einiger Sandmückenarten der Gattungen Phlebotomus (Europa, Asien und Afrika) und Lutzomyia (Amerika).

Hunde stellen das Hauptreservoir des Parasiten dar. Andere Haustiere (z.B. Katzen, Pferde und Rinder) und Wildtiere (z.B. Füchse und Ratten) können die Krankheit selten manifestieren, scheinen aber nicht als Reservoir zu dienen.

Es gibt mehrere klinische Erscheinungsformen: die kutane Form, die mukokutane Form und die viszerale Form. Die kutane und mukokutane Form können als Manifestationen mit gutartigem Verlauf betrachtet werden, während die viszerale Form schwerere systemische Manifestationen aufweist.

Die viszerale Form verläuft in den meisten Fällen asymptomatisch; Risikofaktoren für eine Infektion sind hämatologische Malignome, das Alter der Kinder, Transplantationen, HIV-Infektionen und immunsuppressive Behandlungen.

Das Risiko einer Manifestation der viszeralen Leishmaniose nach der Infektion hängt von mehreren Faktoren ab, von denen die Immunkompetenz der wichtigste ist. Aus diesem Grund wird die viszerale Leishmaniose mit immunsuppressiven Bedingungen in Verbindung gebracht.

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Nach der Infektion vermehrt sich Leishmania im endothelialen retikulären System; eine sehr hohe Parasitenlast sammelt sich in der Milz, der Leber und dem Knochenmark an.

In der Folge kann eine schwere Anämie aufgrund von Knochenmarksuppression, Hämolyse und Milzsequestration auftreten, die mit Neutropenie und Thrombozytopenie einhergeht.

Die Infektion hat eine Inkubationszeit von 2 bis 6 Monaten, und der Ausbruch der Krankheit ist fast nie akut, sondern verläuft eher schleichend und subakut mit einer unspezifischen Symptomatik, die durch Fieber, allgemeines Unwohlsein, Asthenie mit sich verschlechterndem Verlauf, Gewichtsverlust und Anämie gekennzeichnet ist; Splenomegalie und Nachtschweiß sind manchmal vorhanden.

Mit Fortschreiten der Krankheit wird eine Panzytopenie mit hämorrhagischen Komplikationen, bakteriellen Sekundärinfektionen sowie Kachexie und Organfunktionsstörungen beobachtet.

Ohne Behandlung liegt die Sterblichkeitsrate bei Ausbruch der Krankheit bei über 90%.

Die unterstützende Therapie zielt darauf ab, den Ernährungszustand aufrechtzuerhalten, Anämie, Blutungskomplikationen und Sekundärinfektionen zu behandeln. Liposomales Amphotericin B ist das wirksamste Medikament mit einem besseren Sicherheitsprofil und ohne die toxischen Wirkungen der Standardform (hohes Risiko einer Nierentoxizität).

Die viszerale Leishmaniose ist eine seltene, aber mögliche Erkrankung, insbesondere in endemischen Regionen wie Süditalien. Die Leishmaniose wird von der Weltgesundheitsorganisation als vernachlässigte Tropenkrankheit eingestuft. Dennoch treten jedes Jahr schätzungsweise 700.000 bis 1 Million neue Fälle auf. Diese Zahlen könnten aufgrund des Klimawandels steigen. Steigende Temperaturen in den gemäßigten Regionen könnten in Zukunft Sandmücken anlocken, die dann neue Lebensräume finden würden.

Weitere Informationen: Aktuelle Informationen der WHO zur Leishmaniose

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