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Nutzen einer gezielten Intervention bei hospitalisierten AKI-Patienten

Bei Patienten, die mit akutem Nierenversagen (AKI) aufgenommen wurden, konnten die Empfehlungen das kombinierte Ergebnis aus Verschlechterung des AKI-Stadiums, Dialyse oder Mortalität nicht signifikant reduzieren.

Frühzeitige, individuelle Empfehlungen für Krankenhauspatienten mit AKI

Eine randomisierte Studie der Yale University School of Medicine untersuchte den Einsatz eines maßgeschneiderten Unterstützungsinstruments. Die Ergebnisse zeigten, dass dessen Verwendung keinen signifikanten Einfluss auf das kombinierte Endergebnis hatte, bestehend aus einer Verschlechterung des AKI-Stadiums, der Notwendigkeit einer Dialyse oder der Mortalität während des Krankenhausaufenthalts.

Eine akute Nierenverletzung (AKI) betrifft etwa 20 % der hospitalisierten Patienten und ist mit einer erhöhten Morbidität, Mortalität und dem Fortschreiten zu einer chronischen Nierenerkrankung verbunden. Die klinische Studie KAT-AKI sollte ermitteln, ob frühzeitige, individuelle Empfehlungen, die über elektronische Gesundheitsakten (EHR) bereitgestellt werden, die Ergebnisse bei akutem Nierenversagen verbessern können. An der Studie nahmen 4003 Patienten teil, die die KDIGO-Kriterien für akutes Nierenversagen erfüllten. Die Patienten wurden randomisiert und erhielten innerhalb einer Stunde nach der Diagnose des akuten Nierenversagens entweder die übliche Behandlung oder strukturierte Empfehlungen von einem Nieren-Aktions-Team (KAT), das aus einem Arzt und einem Apotheker bestand. Die Empfehlungen deckten fünf Hauptbereiche ab: diagnostische Tests, Flüssigkeitshaushalt, Kaliumhaushalt, Säure-Basen-Störungen und Medikamentenanpassungen. Obwohl die Interventionsgruppe die Empfehlungen deutlich häufiger umsetzte (33,8 % gegenüber 24,3 % bei der Regelversorgung), ergab die Studie keine Verringerung des Fortschreitens der AKI, des Dialysebedarfs oder der Sterblichkeit.

Auswirkungen auf die klinische Praxis

Das primäre Ergebnis, definiert als eine Kombination aus AKI-Progression, Dialyse oder Mortalität im Krankenhaus innerhalb von 14 Tagen, trat bei 19,8 % der Interventionsgruppe auf, verglichen mit 18,4 % in der Gruppe mit Standardversorgung (P = 0,28). Auch bei den sekundären Endpunkten wurden keine signifikanten Unterschiede bei den Dialysequoten (1,6 % vs. 1,5 %), der Mortalität (9,6 % vs. 9,2 %) oder der AKI-Progression (13,5 % vs. 13,0 %) festgestellt. Während diagnostische und medikamentöse Empfehlungen häufiger umgesetzt wurden, wurden therapeutische Maßnahmen wie die Rehydrierung oder das Elektrolytmanagement nicht in großem Umfang angenommen. Bemerkenswert ist, dass die Rate der nephrologischen Konsultationen innerhalb von 14 Tagen in beiden Gruppen ähnlich war (16,1 % vs. 14,2 %).

Eine der wichtigsten Erkenntnisse aus der Studie ist die Diskrepanz zwischen der Einhaltung von Empfehlungen und den Patientenergebnissen. Dies deutet darauf hin, dass die Einhaltung evidenzbasierter Strategien zwar unerlässlich ist, aber nicht immer ausreicht, um den Verlauf einer AKI zu ändern. Die unterschiedliche Akzeptanz der Empfehlungen durch die Ärzte, möglicherweise aufgrund konkurrierender klinischer Prioritäten oder Skepsis hinsichtlich der Wirksamkeit der Leitlinien, stellt nach wie vor ein erhebliches Hindernis für die Verbesserung der Ergebnisse dar. Darüber hinaus deutet das Fehlen signifikanter Unterschiede bei den AKI-Progressionsraten darauf hin, dass andere nicht gemessene Faktoren, wie z. B. hämodynamische Instabilität, anhaltende nephrotoxische Exposition und zugrunde liegende Komorbiditäten, eine größere Rolle bei der Bestimmung der Patientenprognose spielen könnten als die alleinige frühzeitige Umsetzung der Empfehlungen.

Wichtige Überlegungen für Ärzte

  1. Früherkennung allein reicht nicht aus – Die Verwendung von EHR-Warnmeldungen hat die schnelle Identifizierung von AKI erleichtert, aber eine verbesserte Erkennung hat nicht zu besseren Patientenergebnissen geführt. Zukünftige Maßnahmen sollten sich auf die Integration der klinischen Entscheidungsunterstützung mit direkter klinischer Beteiligung konzentrieren.
  2. Die Einhaltung bewährter Verfahren bleibt eine Herausforderung – Während allgemeine diagnostische und medikamentöse Empfehlungen gut angenommen wurden, wurden umsetzbare therapeutische Änderungen seltener umgesetzt, was auf die Notwendigkeit einer besseren Integration in Routineabläufe hindeutet.
  3. Personalisierte Interventionen könnten effektiver sein – Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein einheitlicher Ansatz für das AKI-Management möglicherweise nicht optimal ist. In zukünftigen Studien sollten gezielte Strategien auf der Grundlage patientenspezifischer Risikofaktoren und AKI-Phänotypen untersucht werden.
  4. Der Zeitpunkt der nephrologischen Beratung ist wichtig – Da sich eine frühzeitige Einbeziehung von Nephrologen in Hochrisikofällen positiv auf das Fortschreiten der AKI auswirken könnte.
  5. Grenzen der aktuellen Entscheidungshilfen – Obwohl digitale Warnmeldungen die Einhaltung bewährter Verfahren verbesserten, zeigt die mangelnde Auswirkung auf die klinischen Ergebnisse, dass verbesserte Entscheidungshilfen erforderlich sind, die die Physiologie des Patienten in Echtzeit, Trends bei Labordaten und individuelle Risikostratifizierungsmodelle integrieren.
  6. Die Rolle des Flüssigkeitsmanagements bei AKI – Die Studienergebnisse deuten darauf hin, dass die Rolle der Flüssigkeitsreanimation weiterhin umstritten ist. Während einige Patienten von einer aggressiven Volumenexpansion profitieren können, besteht bei anderen mit zugrunde liegender Herz- oder Leberfunktionsstörung ein höheres Risiko einer Volumenüberlastung, was zu unerwünschten Wirkungen führen kann. Zukünftige Forschungsarbeiten sollten darauf abzielen, Strategien zur Flüssigkeitsverabreichung zu verfeinern, die auf individuelle hämodynamische Profile zugeschnitten sind.

Verbesserte klinische Compliance, aber kein Nutzen für das Ergebnis

Ärzte, die an der Studie teilnahmen, änderten ihr Verhalten als Reaktion auf die personalisierten Empfehlungen, insbesondere im Hinblick auf diagnostische und therapeutische Anordnungen. Die Empfehlungen führten zu einer verstärkten Analyse der Elektrolyte im Urin und einer angemessenen Dosierung der Medikamente. Darüber hinaus hielten sich die klinischen Experten an die diagnostischen Empfehlungen und dokumentierten die Informationen über AKI besser als in früheren Studien. Trotz dieser positiven Ergebnisse hatten die personalisierten Empfehlungen keinen signifikanten Einfluss auf die klinischen Ergebnisse der Patienten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Studie Zweifel daran aufkommen lässt, ob frühzeitige diagnostische Tests die Ergebnisse von Patienten mit akutem Nierenversagen verbessern können. Obwohl sich personalisierte Empfehlungen auf die klinische Praxis auswirkten, hatten sie keine signifikanten Auswirkungen auf die Ergebnisse der Patienten. Es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um besser zu verstehen, wie die Behandlung und die Ergebnisse von akutem Nierenversagen bei Krankenhauspatienten verbessert werden können.

Quelle:
  1. Aklilu AM, Menez S, Baker ML, Brown D, Dircksen KK, Dunkley KA, Gaviria SC, Farrokh S, Faulkner SC, Jones C, Kadhim BA, Le D, Li F, Makhijani A, Martin M, Moledina DG, Coronel-Moreno C, O'Connor KD, Shelton K, Shvets K, Srialluri N, Tan JW, Testani JM, Corona-Villalobos CP, Yamamoto Y, Parikh CR, Wilson FP; KAT-AKI Team. Early, Individualized Recommendations for Hospitalized Patients With Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024 Dec 24;332(24):2081-2090. doi: 10.1001/jama.2024.22718. PMID: 39454050; PMCID: PMC11669049.