Duale Plättchenhemmung bei komplexer Koronarintervention: Ist ein Monat ausreichend?
Eine verkürzte antithrombozytäre Therapie schützt nach perkutanem Koronararterieneingriff bei erhöhtem Blutungsrisiko vor Komplikationen. Inwieweit gilt dies auch für Individuen, die sich einer komplexeren PCI unterziehen.
Diskussion zur DAPT in Kürze
- Die optimale Dauer der DAPT nach PCI ist Gegenstand der Diskussion.
- Eine Verkürzung der DAPT kann sowohl effektiv kardiovaskulären und zerebralen Ereignissen vorbeugen als auch das Risiko für relevante Blutungen reduzieren.
- Es profitieren Betroffene von einer modifizierten DAPT unabhängig vom Komplexitätsgrad des Eingriffs.
Vorteile der kurzzeitigen dualen Plättchenaggregation nach PCI
Nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) mit Implantation eines medikamentenbeschichteten Koronarstents gehört die duale Plättcheninhibition (DAPT) zum Standardprozedere. Wie lange sie aber fortgeführt werden sollte, wird vielfach diskutiert. Insbesondere für Personen, die zu Blutungen tendieren, ist ein frühes Ende der DAPT von Vorteil, wie die MASTER-DAPT-Studie bereits zeigen konnte.
In der Forschungsarbeit wurde die Dauer der DAPT nach der Implantation eines Sirolimus-freisetzenden Stents an 4.579 Testpersonen analysiert, die an einer erhöhten Blutungsneigung leiden (z. B. aufgrund einer Blutgerinnungsstörung, Anämie, Dauertherapie mit Kortikosteroiden oder NSAR). Sowohl das Auftreten klinischer und thrombotischer Komplikationen wurde untersucht, als auch die Häufigkeit von Blutungen. Hierbei zeigte sich, dass eine auf einen Monat reduzierte DAPT die Gefahr für Komplikationen gleichermaßen reduziert wie die Standardtherapie mit drei oder mehr Monaten DAPT. Zudem sank das Risiko für schwere und klinisch relevante Blutungen.
Komplexe PCI: Ist eine verkürzte DAPT eine Option?
Ein Faktor, der hierbei aber keine Beachtung fand, war die Art der PCI. Je nach Schweregrad der koronaren Herzerkrankung kann der Eingriff vom Einsatz eines einzelnen Stents bis hin zur ausgedehnten Sanierung einer koronaren Dreigefäß-Erkrankung reichen; mit der Komplexität steigt auch die Gefahr für ischämische Komplikationen. Inwieweit sich eine modifizierte DAPT auch auf das Outcome jener Personen auswirkt, die einer erweiterten Intervention bedürfen, war nun Gegenstand einer Subanalyse der MASTER-DAPT-Studie.
Risiko von Herzinfarkt, Schlaganfall und Co. bei komplexer PCI
Analog zur ursprünglichen Untersuchung wurde das Auftreten klinischer Ereignisse (Sterblichkeit, Herzinfarkt, Schlaganfall, schwere Blutung), gravierender thromboembolischer Vorfälle (Sterblichkeit, Herzinfarkt, Schlaganfall) und schwerer bzw. klinisch relevanter Blutungen an 1.169 Personen ausgewertet, die sich einer komplexen Behandlung der Herzkranzgefäße unterziehen mussten. Diese Eingriffe wurden definiert als:
- Intervention bei koronarer Dreigefäß-Erkrankung
- Behandlung von mindestens drei Läsionen
- Implantation von mindestens drei Stents
- Einlage des Stents an einer Bifurkation
- Therapie eines chronischen Koronarverschlusses
- Stentlänge von über 60 mm
Die Resultate in dieser Subgruppe entsprachen den Ergebnissen im Gesamtkollektiv: Es zeigte sich auch hier bezüglich klinischer Ereignisse und thrombotischen Komplikationen keine Unterlegenheit der DAPT-Kurzzeittherapie gegenüber dem Standardprozedere. Darüber hinaus bestätigte sich erneut eine geringere Gefahr für schwere bzw. klinisch relevante Blutungen.
Fazit
Unabhängig von der Komplexität des PCI profitieren Betroffene, die eine hohe Blutungsneigung aufweisen, von der einmonatigen DAPT: Das Risiko der Sterblichkeit und für unerwünschte kardiovaskuläre und zerebrale Komplikationen steigt nicht; zudem sinkt die Blutungsgefahr. Eine verkürzte DAPT kommt somit auch für jene Personen infrage, bei denen ein ausgedehnter Koronareingriff erfolgt ist.
Referenzen:
- Marco Valgimigli, M.D, Ph.D, Pieter C. Smits, M.D, Ph.D, Enrico Frigoli, M.D, et al., Duration of Antiplatelet Therapy After Complex Percutaneous Coronary Intervention In Patients at High Bleeding Risk: a MASTER DAPT trial sub-analysis, European Heart Journal, 2022;, ehac284, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac284.
- Valgimigli M, Frigoli E, Heg D et al; MASTER DAPT Investigators. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2021 Oct 28;385(18):1643-1655. doi: 10.1056/NEJMoa2108749. Epub 2021 Aug 28. PMID: 34449185.