- Coyle M et al. Risk of Intracranial Hemorrhage Associated With Direct Oral Anticoagulation vs Antiplatelet Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2024;7(12):e2449017.
Die Metaanalyse (DOI: ) ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) und Acetylsalicylsäure (ASS) hinsichtlich des Risikos intrakranieller Blutungen. Über einen durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von etwa 17 Monaten lag die Inzidenz in beiden Behandlungsgruppen unter 1 % (DOAK: 0,55 % vs. ASS: 0,48 %). Die ermittelte Odds Ratio von 1,15 (95 %-KI: 0,71–1,88) zeigt keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Therapieoptionen. Diese Ergebnisse legen nahe, dass DOAK bezüglich des Hirnblutungsrisikos nicht als gefährlicher einzustufen sind als ASS.
Allerdings zeigte sich eine moderate Heterogenität der Studienergebnisse, was auf unterschiedliche Effekte der einzelnen DOAK-Wirkstoffe hindeutet: Rivaroxaban war das einzige mit einem signifikant erhöhten Risiko für intrakranielle Blutungen im Vergleich zu ASS (OR ≈ 2,1). Im Gegensatz dazu zeigten Dabigatran (OR ≈ 1,0) und Apixaban (OR ≈ 0,7) keine Erhöhung des Risikos.
Auch wenn diese Daten auf substanzspezifische Unterschiede hinweisen, sollten sie vorsichtig interpretiert werden. Die analysierten Studien unterscheiden sich in Populationen, Studiendesign und Dosierung. Direkte Kopf-an-Kopf-Vergleiche der DOAK liegen nicht vor – definitive Schlussfolgerungen zur Überlegenheit einzelner Wirkstoffe sind daher nicht möglich.
Während das Risiko für Hirnblutungen unter DOAK im Allgemeinen nicht erhöht war, zeigte sich bei den schweren Blutungen insgesamt ein anderes Bild. Als „Major Bleeding“ galten klinisch relevante, größere Blutungen – etwa gastrointestinale oder retroperitoneale Blutungen.
Bei schweren Blutungen zeigte sich über einen durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 15,5 Monaten ein statistisch signifikanter Unterschied zugunsten von ASS. Unter DOAK-Therapie traten signifikant häufiger schwere Blutungsereignisse auf als unter ASS-Behandlung (2,41 % vs. 1,76 %). Die gepoolte Odds Ratio von 1,39 (95 %-KI: 1,07–1,80) belegt einen moderaten, aber statistisch signifikanten Anstieg des unter DOAK. In absoluten Zahlen bedeutet dies: Während unter ASS-Therapie etwa jeder 56. Patient eine schwere Blutung erlitt, war es unter DOAK etwa jeder 40. Patient.
Auch hier zeigten sich eine Studienheterogenität und möglicherweise Hinweise auf Unterschiede zwischen den DOAKs:
Trotz des erhöhten Risikos schwerer Blutungen bleibt der klinische Nutzen der DOAK unbestritten: Sie senkte das Risiko für ischämische Schlaganfälle signifikant stärker als ASS (2,43 % vs. 3,26 % über durchschnittlich 15,5 Monate).
Die Studienergebnisse liefern eine wichtige Entwarnung: Eine DOAK-Therapie erhöht das Risiko für Hirnblutungen im Vergleich zu ASS nicht. Besonders Apixaban erscheint als geeignete Alternative zu ASS für Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko – gestützt auf überzeugende Sicherheitsdaten und die bewährte Wirksamkeit in der Schlaganfallprävention. Diese Ergebnisse untermauern – in Kombination mit der bekannten Überlegenheit der DOAK gegenüber ASS bei der Prävention ischämischer Schlaganfälle – die aktuellen Leitlinienempfehlungen, Patienten mit vorrangig mit DOAK zu behandeln.
Gleichzeitig muss das erhöhte Risiko schwerer (nicht-intrakranieller) Blutungen berücksichtigt werden. Eine sorgfältige Patientenauswahl und engmaschige Überwachung bleiben entscheidend. Insgesamt jedoch überwiegt der klinische Nutzen: Es besteht kein Anlass, bei Fehlen spezifischer Kontraindikationen auf eine effektive Antikoagulation mit DOAK zugunsten von ASS zu verzichten.