Betablocker gehören zu den Standardtherapeutika der systolischen Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF). Unklar ist jedoch, ab welcher LVEF Betablocker wirksam sind. Eine neue Metanalyse zeigt nun, dass die Mortalität bereits ab einer LVEF von unter 50 % signifikant reduziert wird.
Das Krankheitsbild der chronischen Herzinsuffizienz kann unterschiedlich eingeteilt werden. Die traditionelle Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) orientiert sich am subjektiven Beschwerdebefinden der Patienten. Die aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) klassifizieren die Herzinsuffizienz zusätzlich nach diagnostischen Kriterien. Wichtigstes Merkmal ist die Pumpleistung des Herzens, also die während der Echokardiographie gemessene linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF). Bei Werten unter 40 % sprechen die Leitlinien von einer Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (HFrEF), ab 50 % und aufwärts von einer Herzinsuffizienz mit erhaltener LVEF (HFpEF). Beide Cut-Offs beschreiben recht gut die systolische bzw. diastolische Herzschwäche, wurden jedoch eher willkürlich im Rahmen von Studien gesetzt. Die Therapie beider Krankheitsbilder ändert sich durch die neue Klassifikation nur wenig. Anders sieht es im dazwischenliegenden mittelgradigen EF-Bereich von 40–49 % aus (bezeichnet als HFmrEF). Jener Patientengruppe, die rund 10–20 % aller Herzinsuffizienz-Fälle ausmacht, wurde in Studien bisher kaum Aufmerksamkeit geschenkt. Eine optimale Therapie gibt es bisher nicht, entsprechende Studien fehlen noch. Daher sind die aktuellen ESC-Leitlinien in diesem Punkt auch sehr vage formuliert und empfehlen eher ein Management wie bei der HfpEF – also ohne den Einsatz von Betablockern.
Um diese Lücke zu schließen, führte die "Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group" um John Cleland eine Metaanalyse durch. Elf Placebo-kontrollierte randomisierte Studien (RCTs) mit insgesamt 18.600 Herzinsuffizienz-Patienten und einem durchschnittlichen Follow-Up von 1,5 Jahren wurden in die Analyse einbezogen. Das mittlere Alter betrug 65 Jahre, Männer waren mit 76 % überrepräsentiert. Bei 66 % der Teilnehmer wurde die Herzinsuffizienz durch eine koronare Herzkrankheit ausgelöst.
Die Daten zeigen: Patienten mit Sinusrhythmus und HFrEF (LVEF unter 40 %) profitierten eindeutig von Betablockern. Die Gesamtsterblichkeit und tödliche kardiovaskuläre Ereignisse wurden um durchschnittlich 28 % reduziert (p-Wert 0,001; Konfidenzintervall 0,5–0,9). Die LVEF erhöhte sich um rund 4,5 %. Die Daten bestätigen die hervorragende Wirkung von Betablockern in dieser Patientengruppe. Nicht ganz so eindeutige p-Werte wiesen die eigentlich interessanten Patienten mit HFmrEF und Sinusrhythmus auf. Aber auch hier waren deutliche Verbesserungen sichtbar: Tödliche kardiovaskuläre Ereignisse wurden durch die Gabe von Betablockern relativ um 52 % reduziert (p = 0,04; Konfidenzintervall 0,24–0,97; absolute Risikoreduktion 4,7 %). Auch die LVEF verbesserte sich um 1,9 %. Dagegen zeigte sich nur ein Trend in der Reduktion der Gesamtsterblichkeit (41 % relative Risikoreduktion, p = 0,066; Konfidenzintervall 0,34–1,03).
Patienten mit HFpEF und Sinusrhythmus profitierten nicht von Betablockern. Kurze Randnotiz: in einer 2017 veröffentlichten Metaanalyse (siehe Quellenverzeichnis) wurde zwar das Gegenteil festgestellt, die in der Studie benutzte Definition der HFpEF schloss jedoch auch Patienten mit einer LVEF ab 40 % ein, was die Ergebnisse verfälscht haben könnte. Generell sind die Daten zu Betablockern in der HFpEF-Therapie eher rah gesät, was eine abschließende Beurteilung erschwert.
Die kleinere Gruppe der Herzinsuffizienz-Patienten mit Vorhofflimmern wurde ebenfalls untersucht. Wie zu erwarten, konnten die Betablocker ihre Vorteile hier jedoch über alle LVEF-Bereiche hinweg nicht ausspielen.
Die Ergebnisse der Metaanalyse zeigen erstmals, dass der Einsatz von Betablockern in der Behandlung der HFmrEF bei Patienten im Sinusrhythmus das klinische Outcome verbessert. Die Therapie sollte sich daher zumindest in diesem Punkt eher an der HFrEF als an der HFpEF orientieren. Die Autoren weisen darauf hin, dass es bereits Hinweise für den Nutzen weiterer Medikamente in der Therapie der HFmrEF gibt. So konnten Spironolacton und ACE-Inhibitoren ebenfalls das Outcome verbessern. Alles in allem spricht vieles dafür, dass die HFmrEF als eine Vorstufe der HFrEF betrachtet werden sollte. Der allgemeine Behandlungsansatz könnte also dem der systolischen Herzinsuffizienz entsprechen. Weitere Studien müssen diese Hypothese noch untermauern. Was die HFpEF angeht, sollten Kardiologen auch zukünftig auf den Einsatz von Betablockern verzichten.
Quellen:
Cleland JGF et al. from the Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group; Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials, European Heart Journal, Volume 39, Issue 1, 1 January 2018, Pages 26–35, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx564
Zheng SL, Chan FT, Nabeebaccus AA, et al. Drug treatment effects on outcomes in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis [published online August 5, 2017]. Heart. doi:10.1136/heartjnl-2017-311652