Eingeschlossen waren zwölf Kinder (medianes Alter 9,5 Jahre) mit akuter oder subakuter non-A/-E-Hepatitis. Es lagen typische Symptome und deutlich erhöhte Leberwerte vor (u. a. ALT, AST, Bilirubin), die Gerinnung war moderat beeinträchtigt. Toxikologische Screeningtests waren unauffällig.
Bei Aufnahme waren alle SARS-CoV-2-Abstrich-PCRs negativ; viele Kinder hatten jedoch eine COVID-19-Anamnese oder serologische Hinweise auf eine zurückliegende Infektion. Die Adenovirus-PCR im Serum war bei allen Kindern negativ; bei drei Kindern war die Adenovirus-IgG-Serologie als Hinweis auf eine frühere Infektion positiv.
Die Einzelzellanalyse zeigte eine deutliche Streuung. Auf Grundlage der Gesamtzahl der Immunzellen im Gewebe wurden zwei Gruppen unterschieden: eine mit hoher Immunzellzahl (>1.750 Zellen/mm²; 8 von 12) und eine mit niedriger Immunzellzahl. In der Gruppe mit hoher Immunzellzahl waren CD8-T-Zellen, myeloide Zellen und Plasmazellen signifikant vermehrt. Das Infiltrat unterschied sich klar von dem bei Autoimmunhepatitis. Transaminasen (ALT/AST) waren in dieser Gruppe signifikant höher; Bilirubin, GGT, INR und LDH zeigten keine signifikanten Unterschiede. Je höher die Zahl von CD8-T-Zellen, Granulozyten und myeloiden Zellen im Gewebe, desto stärker die Entzündung; umgekehrt war eine höhere Dichte der Leber-Sinusendothelzellen mit geringerer Entzündung verbunden.
In einer kleinen gepaarten Teilgruppe war das CD8/CD4-Verhältnis in der Leber meist höher als im Blut; in der Leber fanden sich aktivierte CD8-T-Zellen, typisch für Abwehrzellen, die in das entzündete Gewebe eingewandert sind. Bei einem Kind mit hoher Immunzellzahl war auch im Blut eine ausgeprägte CD8-Aktivierung nachweisbar. Diese Befunde stützen den Zusammenhang zwischen lokaler und systemischer Immunaktivierung, sind aber wegen der kleinen Zahl zurückhaltend zu bewerten.
In den geschädigten, kollagenreichen Leberbereichen zeigte sich immer wieder die gleiche Nachbarschaft von drei Zelltypen: CD8-T-Zellen, makrophagenähnliche myeloide Zellen und die Gefäßinnenzellen der Leber. Diese Dreier-Konstellation war typisch für die Schadenszonen und passt zu den dort stärksten Entzündungszeichen. Außerdem fanden sich periportale Areale mit dichter Immunzellansammlung, besonders häufig in Biopsien mit hoher Immunzellzahl (>1.750 Zellen/mm²).
In elf von zwölf Leberbiopsien wurden -Proteine (Spike/Nukleokapsid) gefunden – meist dort, wo die Entzündung am stärksten war. Sie lagen vor allem an Zellen, die den Virusrezeptor ACE2 tragen (Gefäßinnenzellen der Leber, makrophagenähnliche Abwehrzellen, Hepatozyten). Diese Bereiche lagen räumlich nahe bei aktivierten CD8-T-Zellen und Granulozyten. In den getesteten Gewebeproben war keine Virus-RNA nachweisbar. Das bedeutet: Proteine ja, aber kein Hinweis auf laufende Virusvermehrung in den geprüften Proben.
Auch auf Adenoviren und AAV2 wurde das Gewebe getestet:
Zehn von zwölf Kindern wurden in der Akutphase mit Steroiden behandelt. Bei allen Patienten, für die Nachkontrollen vorlagen, besserten sich die Befunde im Verlauf. Zwei Kinder erlitten nach dem Ausschleichen bzw. Absetzen der Steroide einen Rückfall. Eine Lebertransplantation war in dieser Fallserie nicht erforderlich.
Die Befunde sprechen möglicherweise für eine immunvermittelte Folge nach überstandener : In den am stärksten geschädigten Leberarealen fanden sich viele CD8-T-Zellen und SARS-CoV-2-Proteine, ohne Nachweis aktiver Virusvermehrung. Adenovirus-typische Muster fehlten; allerdings ist die Aussagekraft durch die kleine Fallzahl und begrenztes Gewebematerial eingeschränkt; zudem lassen sich andere Ursachen (z. B. arzneimittelbedingte Leberschäden) nicht sicher ausschließen. Weitere Studien sollten klären, wie solche Fälle diagnostisch und therapeutisch am besten zu handhaben sind.