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Wenn jeder Schritt und jeder Handgriff schmerzt: Neues zur palmoplantaren Pustulose

Selten, schmerzhaft, oft verkannt: Die palmoplantare Pustulose gilt heute als eigene Krankheit. Braune Flecken an Händen und Füßen können auf die Diagnose hinweisen, doch gut belegte Therapien fehlen bislang.

Palmoplantare Pustulose: Eigenständige Erkrankung mit großem Therapiebedarf

Die palmoplantare Pustulose (PPP) wird zunehmend als eigenständige chronisch-entzündliche Erkrankung betrachtet, auch wenn ihre nosologische Abgrenzung von der Psoriasis weiterhin diskutiert wird.

Kennzeichen sind sterile Pusteln an Handflächen und Fußsohlen auf erythematösem, schuppendem und hyperkeratotischem Grund. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer, der Erkrankungsbeginn liegt typischerweise zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr. Rund ein Viertel der Patienten hat zusätzlich eine Plaque-Psoriasis. Eine weitere Erscheinungsform ist die paradoxe PPP unter Biologika, insbesondere unter TNF-Inhibitoren.1, 6

Pathogenese: Neue Befunde, offene Fragen 

Neue molekulare Befunde schärfen das Verständnis der Pathogenese. Japanische Arbeiten sprechen dafür, dass die frühe Läsion als kleines Vesikel am Akrosyringium, dem intraepidermalen Ausführungsgang der ekkrinen Schweißdrüse, beginnt. Anschließend wandern neutrophile Granulozyten ein. Beteiligt sind unter anderem LL-37, IL-8, Komplement sowie IL-17- und IL-36-vermittelte Signalwege.2

Es gibt neue Daten, wonach bestimmte Immunzellen gemeinsam mit Hautzellen die Entzündung bei der HS fördern könnten. Dass sich ein plausibles therapeutisches Target nicht automatisch in klinischen Erfolg übersetzt, zeigt allerdings Spesolimab: Der IL-36-Rezeptor-Antikörper verfehlte in einer Phase-IIb-Studie bei der PPP den primären Endpunkt. 14

Neue Daten stärken die Bedeutung des Rauchstopps

Rauchen zählt zu den wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren der PPP. Ein großer Teil der Patienten raucht oder hat früher geraucht, und Rauchen ist mit schwereren Krankheitsverläufen assoziiert.4, 6

Neue Daten sprechen dafür, dass ein Rauchstopp zumindest das Erkrankungsrisiko beeinflussen kann. In einer koreanischen Kohortenstudie mit fast 5,8 Millionen Personen war ein Rauchstopp mit einem geringeren Risiko für die spätere Entwicklung einer PPP verbunden: Die adjustierte Hazard Ratio betrug 0,71, bei dauerhaft ehemaligen Rauchern 0,56.5 Die Studie untersuchte allerdings die Entstehung einer PPP und belegt nicht, dass ein Rauchstopp eine bereits bestehende Erkrankung bessert.

Weitere Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht, Adipositas, Schilddrüsenfunktionsstörungen und TNF-Inhibitoren. (6) Vor allem in asiatischen Populationen werden zudem Infektionen wie Tonsillitis und Parodontitis als mögliche Trigger diskutiert. In Japan spielt deshalb auch die Sanierung möglicher Infektionsherde eine größere Rolle.7

Hohe Krankheitslast trotz kleiner betroffener Fläche

Die vergleichsweise geringe betroffene Körperoberfläche täuscht über die Krankheitslast hinweg. Schmerzen an Händen und Füßen können das Gehen, Greifen und Arbeiten erheblich beeinträchtigen. In einem schwedischen Register hatte die PPP bei 34% der Patienten einen sehr großen oder extrem großen Einfluss auf die Lebensqualität – bei Patienten mit Plaque-Psoriasis waren es 29%. 3

Hinzu kommen relevante Komorbiditäten. In einer nordeuropäischen Kohorte hatten 30% der Patienten eine Hypertonie, jeweils 15% eine Depression oder einen Diabetes und 13% eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung.4 Auch Knochenmanifestationen wie SAPHO-Syndrom, pustulöse Arthroosteitis und chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis gehören zum Spektrum.

Diagnose: Braune Makulae können der entscheidende Hinweis sein

Eine diagnostische Hürde: Patienten kommen häufig nicht in der akuten Pustelphase in die Praxis. Typisch ist der Lebenszyklus von der frischen gelben Pustel über eine braune Makula bis zu Hyperkeratose und Schuppung. Braune Makulae an Handflächen und Fußsohlen sollten deshalb an eine PPP denken lassen. Hilfreich sei die gezielte Frage, ob sich an dieser Stelle zuvor eine Pustel befunden habe. Zudem empfahl Bhutani, Patienten neue Schübe mit dem Handy fotografieren zu lassen.

Typisch sind einzelne, eher tief liegende sterile Pusteln von etwa 1 bis 10 mm, bevorzugt zentral an Handflächen und Fußsohlen sowie an Thenar und Hypothenar. Der Befall ist meist bilateral, kann aber asymmetrisch sein. 8

Abgrenzung zu Ekzem, Tinea und Psoriasis

Differenzialdiagnostisch sind vor allem dyshidrotisches Ekzem, Kontaktdermatitis, Tinea, palmoplantare Plaque-Psoriasis, chronisches Handekzem und superinfizierte Ekzeme relevant. Bei hyperkeratotischer Psoriasis kann das Dermatoskop helfen, Hyperkeratosen von echten Pusteln zu unterscheiden. Die PPP bleibt eine klinische Diagnose; KOH-Präparat, Bakterienkultur, Epikutantest und Biopsie dienen vor allem dazu, Alternativdiagnosen auszuschließen. Sprechen die Läsionen weder auf Antimykotika noch auf Antibiotika an, empfiehlt Bhutani einen Versuch mit einem topischen Steroid.8

Viele Therapien – aber wenig robuste Evidenz

Der größte ungedeckte Bedarf ist bei der Therapie. Es gibt keinen international einheitlichen Behandlungsstandard, und die Zulassungssituation unterscheidet sich erheblich zwischen den Ländern. In Europa ist Acitretin zugelassen; in den USA gibt es keine spezifisch für PPP zugelassene systemische Therapie. Japan verfügt dagegen seit 2022 über eine eigene PPP-Leitlinie und mehrere zugelassene Optionen, darunter Guselkumab, Risankizumab, Brodalumab und Apremilast; in Korea sind Guselkumab und Risankizumab zugelassen. 7

Auch etablierte Systemtherapien überzeugen häufig nicht dauerhaft. Acitretin, Methotrexat und Ciclosporin werden eingesetzt, ihre Evidenzbasis ist jedoch begrenzt. Eine deutsche Multicenterstudie verdeutlicht das Problem: Die mediane Behandlungsdauer systemischer Psoriasistherapeutika bei PPP betrug lediglich acht Monate.9

Die Bilanz randomisierter Studien fällt gemischt aus. Mehrere japanische Phase-III-Studien erreichten ihren primären Endpunkt, die Veränderung des PPPASI-Gesamtwerts in Woche 16.

Beim strengeren sekundären Endpunkt PPPASI-75 fiel das Ansprechen jedoch oft bescheiden aus:10, 11 

  • Unter Brodalumab erreichten 36,0% ein PPPASI-75 gegenüber 8,1% unter Placebo. 
  • Unter Guselkumab 100 mg waren es 20,4% gegenüber 3,8%, unter 200 mg bestand mit 11,5% kein signifikanter Unterschied. 
  • Risankizumab lag beim PPPASI-75 mit 13,1% sogar unter Placebo (15,5%), obwohl der primäre Endpunkt erreicht wurde. 
  • Studien mit Secukinumab, Spesolimab, Anakinra, Ustekinumab, Etanercept und Alitretinoin verfehlten ihren primären Endpunkt.

Bimekizumab, Sonelokimab und Delgocitinib in der Pipeline

Besonders interessant sind deshalb neue, zielgerichtete Ansätze. In einer französischen Fallserie mit 21 Patienten mit PPP oder palmoplantarer Plaque-Psoriasis mit Pusteln erreichten 17 Patienten (81%) unter dem IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab innerhalb von ein bis vier Monaten eine vollständige Abheilung.12 Das Ergebnis ist vielversprechend, wegen des kleinen, unkontrollierten Kollektivs aber noch kein Wirksamkeitsnachweis für PPP.

Auch für Dupilumab sowie die JAK-Inhibitoren Tofacitinib und Upadacitinib liegen positive Fallberichte beziehungsweise kleine Fallserien vor. Warren warnte jedoch davor, solche Daten überzuinterpretieren: Kleine Fallzahlen, fehlende Kontrollgruppen und Publikationsbias begrenzen ihre Aussagekraft. Die im Symposium gezeigte Auswahl an Fallserien beruhte zudem laut Folien nicht auf einer systematischen Literaturrecherche.

Entscheidend werden daher größere kontrollierte Studien sein. Bimekizumab wird in einer Phase-III-Studie mit rund 320 Teilnehmern untersucht. Der IL-17A/F-Nanobody Sonelokimab wird in einer Phase-II-Studie mit 32 Patienten geprüft, die topische Delgocitinib-Creme in einer Phase-II-Studie mit rund 135 Teilnehmern.13

Damit zeichnet sich zwar eine breitere therapeutische Pipeline ab, ein Durchbruch ist aber noch nicht erreicht. Für Warren bleibt der Bedarf an wirksamen und robust belegten Therapien entsprechend hoch.

Quellen:
  1. Mrowietz U. Palmoplantar pustulosis. In: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8. Aufl. New York: McGraw-Hill; 2012.
  2. Murakami M, Terui T. Palmoplantar pustulosis: Current understanding of disease definition and pathomechanism. J Dermatol Sci. 2020;98(1):13–19. doi:10.1016/j.jdermsci.2020.03.003.
  3. Norlin JM, Löfvendahl S, Schmitt-Egenolf M. Health-related quality of life in patients with palmoplantar pustulosis – a Swedish register study. Ann Med. 2024;56(1):2386524. doi:10.1080/07853890.2024.2386524.
  4. Benzian-Olsson N et al. Association of clinical and demographic factors with the severity of palmoplantar pustulosis. JAMA Dermatol. 2020;156(11):1216–1222. doi:10.1001/jamadermatol.2020.3275.
  5. Kim SR, Choi YG, Jo SJ. Association between smoking cessation and the risk of palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol. 2024;191(2):225–232. doi:10.1093/bjd/ljae130.
  6. Heidemeyer K et al. Palmoplantar pustulosis: A systematic review of risk factors and therapies. Psoriasis (Auckl). 2023;13:33–58. doi:10.2147/PTT.S400402.
  7. Hsu FL, Tsai TF. Palmoplantar pustulosis: Recent advances in epidemiology, pathogenesis and management. Am J Clin Dermatol. 2025;26(6):863–876.
  8. (8) Freitas E et al. Diagnosis, screening and treatment of patients with palmoplantar pustulosis: A review of current practices and recommendations. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:561–578.
  9. Kromer C et al. Drug survival and reasons for drug discontinuation in palmoplantar pustulosis: A retrospective multicenter study. J Dtsch Dermatol Ges. 2019;17(5):503–516. doi:10.1111/ddg.13834.
  10. Okubo Y et al. Efficacy and safety of brodalumab in Japanese patients with palmoplantar pustulosis: A randomized phase 3 study. Am J Clin Dermatol. 2024;25(5):837–847. NCT04061252.
  11. Terui T et al. Efficacy and safety of guselkumab in Japanese patients with palmoplantar pustulosis: A phase 3 randomized clinical trial. JAMA Dermatol. 2019;155(10):1153–1161. NCT02641730.
  12. Passeron T et al. Bimekizumab for the treatment of palmoplantar pustulosis and palmoplantar plaque psoriasis with pustules. JAMA Dermatol. 2024;160(2):199–203. doi:10.1001/jamadermatol.2023.5051.
  13. ClinicalTrials.gov. NCT07219420: Bimekizumab in palmoplantar pustulosis, Phase III; NCT07013201: Delgocitinib cream in palmoplantar pustulosis, Phase II. Sonelokimab: Phase-II-Studie bei PPP.
  14. Mrowietz U et al. Spesolimab for palmoplantar pustulosis: Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled phase IIb trial. J Am Acad Dermatol. 2023.
  15. EADV Congress 2026, 30. September bis 3. Oktober 2026, Wien. Industriesymposium „Let's Talk About Pustules: Palmoplantar Pustulosis! Recognising a Distinct and Burdensome Disease“, gesponsert von UCB. Vorsitz: Ulrich Mrowietz. Freitag, 2. Oktober 2026, 13.00–14.00 Uhr. Vorträge von Ulrich Mrowietz, Tina Bhutani und Richard Warren.