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- https://register.awmf.
org/de/leitlinien/detail/174- 008
XLH – Symptome und Behandlung
Eine Genmutation kann XLH auslösen – eine seltene, lebenslang fortschreitende Krankheit. Skelettdeformationen, Zahnprobleme und Mikrosomie sind nur einige der zahlreichen Symptome. Wie sieht die Behandlung aus?
Die X-chromosomale Hypophosphatämie (XLH)
Ursachen und Pathophysiologie
Die genetische Erkrankung XLH wird durch inaktivierende Mutationen im PHEX-Gen verursacht. Zwar werden diese chromosomal dominant vererbt3, jedoch tritt die Erkrankung bei einem Drittel der Patienten spontan auf, ohne, dass eine familiäre Vorgeschichte bekannt ist.1,4 Das Resultat der Genmutationen ist eine überhöhte Konzentration von zirkulierendem FGF23. Dies führt zu einer Hypophosphatämie sowie zu einer gestörten Mineralisierung von Knochen und Zähnen.2
Epidemiologie
XLH, auch Phosphatdiabetes genannt, stellt die häufigste Form der erblichen Hypophosphatämie dar. Die Prävalenz liegt bei ca. 1/20.000. Zwar gibt es hinsichtlich der Vererbung einen geschlechtsspezifischen Unterschied, die Krankheit betrifft jedoch beide biologischen Geschlechter gleichermaßen.5
Symptome
Die XLH manifestiert sich in einer Vielzahl von Symptomen. In den ersten beiden Lebensjahren äußert sie sich durch die typischen Merkmale von Rachitis, also durch eine Verformung der unteren Extremitäten (rachitischer Rosenkranz, gesenkte Beine, Genu varum5), Knochenschmerzen und ein beeinträchtigtes Wachstum. Außerdem können verzögertes Laufen sowie ein abnormaler Gang auf XLH hindeuten.1,3,5,6
Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen treten zahnbedingte Anomalien wie Karies, Abszesse oder anomale Emaillen auf. Verdickte parietale und frontale Knochen führen teilweise zu kranialen Anomalien.1,5
Bei erwachsenen Betroffenen sind Arthrose der unteren Gliedmaßen, mineralisierende Enthesiopathie und Osteophytenbildung häufig festzustellen. In seltenen Fällen wurde bereits ein Hörverlust beobachtet.5
Diese anfänglichen Symptome können bei Nichtbehandlung in Krankheiten resultieren, die mehrere Körpersysteme betreffen und sich zuteils erst im frühen Erwachsenenalter zeigen, unter ihnen Frakturen, Fatigue, Osteomalazie sowie verringerte Muskelkraft und -funktion.1,6
Diagnose
Es kann mitunter schwierig sein, die XLH zu erkennen, eine Diagnosestellung zieht sich manchmal über Jahre. Denn: Die zahlreichen Symptome können auch auf andere Krankheiten hinweisen, daher sind einige Differentialdiagnosen essentiell.
Die klinischen Befunde Osteomalazie, Deformitäten der unteren Extremitäten, eine geringe Körpergröße, dentale Anomalien sowie weitere Skelettdefekte lassen sich in vielen Fällen auf Phosphatdiabetes zurückführen.3
Diagnostische biochemische Marker, die beim Verdacht auf XLH überprüft werden sollten, sind das Serumphosphat, der Phosphatspiegel im Urin, das Serumkalzium, das Kalzium im Urin, sowie das Parathormon, 25-Hydroxy- und 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D im Serum als auch das tubuläre Maximum der Phosphatrückresorption (TmP/GFR) und die Kalzium/Kreatinin-Ratio im Urin.3
Durch Röntgenuntersuchungen können osteomalatitsche Läsionen, Frakturen sowie Pseudofrakturen diagnostiziert werden. Außerdem kann die Diagnose durch einen Familienanamnese und Gentests bestätigt werden. Bei Betroffenen mit negativer Familienanamnese wird die Bestätigung der XLH-Diagnose durch die genetische Analyse des PHEX-Gens empfohlen.7
Eine relevante Differentialdiagnose umfasst tumorinduzierte Osteomalazie, Vitamin D-Mangel, renales Fanconi-Syndrom, fibröse Knochendysplasie, autosomal-dominante hypophosphatämische Rachitis (ADHR), autosomal-rezessiv hypophosphatämische Rachitis (ARHR) und hereditäre hypophosphatämische Rachitis mit Hyperkalziurie (HHRH).5
Behandlung und Prognose
Da XLH eine fortschreitende, häufig stark beeinträchtigende und multifaktorielle Krankheit ist, erfordert sie eine Betreuung durch ein interdisziplinäres Gesundheitsteam.1,8
Das Ziel einer Behandlung ist es, Wachstums-, Knochen- oder Gelenkschmerzen zu verbessern und Skelettdeformitäten, die durch Rachitis entstehen, zu verhindern. Betroffene reagieren nicht auf eine Vitamin-D-Ergänzung. Sollte die XLH bereits im Kindesalter diagnostiziert werden, erfolgt eine Behandlung nach S1-Leitlinie Hereditäre hypophosphatämische Rachitiden mit einer gezielten Antikörpertherapie bei XLH mit PHEX Mutationsnachweis/pos. Familienanamnese.9
Seit der Zulassung von Burosumab als FGF23 Antikörper steht ein gezielter Therapieansatz für Kinder ab dem 2. Lebensjahr Jahr und Jugendlichen in der Skelettwachstumsphase mit X-chromosomaler Hypophosphatämie (XLH) mit dem röntgenologischem Nachweis einer Knochenerkrankung zur Verfügung.9 Sollte diese Behandlung nicht erfolgen, müssen teilweise korrigierende Operationen von Skelettdeformitäten stattfinden.5
Komplikationen, die im Rahmen der Therapie beobachtet werden können, sind Nephrokalzinose und Hyperparathyreoidismus. Dies erfordert eine häufige Nachsorge.5
Wenn konsequente Behandlung erfolgt, ist die Prognose für Betroffene von XLH gut. Es ist dabei besonders wichtig, dass eine Diagnose möglichst früh gestellt wird, weswegen sich Pädiater und Pädiaterinnen der seltenen Erkrankung XLH bewusst sein sollten. Skelettdeformitäten können, wenn rechtzeitig interveniert wird, normalisiert werden, allerdings bleiben die Wachstumsraten in der Regel subnormal.5
Interdisziplinäre medizinische Zusammenarbeit gefragt
Da XLH im Kindesalter häufig nicht erkannt wird und die klinischen Manifestationen des Phosphatdiabetes bei Erwachsenen nicht leicht zuzuordnen sind, ist ein Bewusstsein für die seltene Krankheit bei medizinischen Fachkräften essentiell.1 Schmerzen, Erschöpfung und Steifheit bei jungen Erwachsenen sollten, wenn sie in Verbindung mit weiteren der oben genannten Symptomen auftreten, als Warnzeichen für eine potentielle Erkrankung mit XLH in Betracht gezogen werden.1
Für ein umfassendes Bewusstsein über die Krankheit ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig. Eine Plattform zum Austausch zwischen Betroffenen sowie Ärztinnen und Ärzten muss daher geschaffen werden. Ein erster Schritt bietet die virtuelle Ausstellung "Shine a light on XLH", die die persönlichen Geschichten von Patientinnen und Patienten mit Phosphatdiabetes erzählt.
Referenzen:
Rare Disease Day
