Die Antikoagulation ist die Therapie der Wahl nach einer pulmonalen Embolie (PE). Wurden früher vor allem Heparin und andere Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eingesetzt, sind es heutzutage vor allem NOACs. Unsicherheit herrscht häufig bei Tumorpatienten, die naturgemäß ein höheres Thrombembolie-Risiko tragen.
NOACs sind laut Studienlage einer klassischen VKA-Therapie im Hinblick auf das Risiko einer wiederkehrenden Thrombembolie nicht unterlegen. Ganz im Gegenteil waren diese neuartigen Medikamente im Falle schwerer Blutungen den VKA sogar überlegen, d. h. es traten signifikant weniger schwere Blutungsereignisse unter NOACs auf.
Während für die Initialtherapie nach einer Embolie für drei Monate mit NOACs antikoaguliert werden kann, stellt sich für die Zeit danach die Frage, was nach diesen ersten drei Monaten geschehen soll: weitertherapieren oder aufhören?
Ebenso herrscht noch Unsicherheit, inwieweit NOACs bei Tumorpatienten angewendet werden sollten. Metaanalysen von ersten Studien deuten jedoch darauf hin, dass die Medikamente ebenso bei Krebspatienten sicher und effektiv zum Einsatz kommen können.
Die US-Leitlinien empfehlen die Antikoagulation bei PE mittels NOACs vor den klassischen VKAs. Gerade in der Langzeitbehandlung (> 6 Monate) scheinen NOACs von den Patienten zudem als angenehmer empfunden zu werden. Dennoch verhindern NOACs im Vergleich zu VKAs nicht gänzlich die Blutungsereignisse. Vielmehr komme es darauf an, dass Blutungen als ernste Nebenwirkung der Antikoagulation nicht so schwerwiegend sind.
Für Apixaban hatten Studien zuvor gezeigt, dass es die Re-Hospitalisierungsraten der Patienten und ebenso die Dauer der Hospitalisierungen reduzierte. Ferner kam es unter Apixaban seltener zu wiederkehrenden venösen Thrombembolien (VTE) oder damit im Zusammenhang stehenden Todesfällen (AMPLIFY-EXT- Studie: 1,7 % Apixaban vs. 8,8 % Placebo). Allerdings war zeitgleich das Blutungsrisiko gegenüber Placebo leicht erhöht (AMPLIFY-EXT-Studie: 2,7 % Placebo vs. 3,2 % bei 2,5 mg Apixaban vs. 4,3 % bei 5 mg Apixaban).
Eine besondere Herausforderung stellen Tumorpatienten mit venöser Thrombembolie (VTE) dar. Etwa 15 % dieser Patienten erleiden im Verlauf der Krankheitsgeschichte eine VTE. Krebspatienten haben zudem ein etwa dreimal höheres Risiko des Wiederauftretens einer VTE sowie ein doppelt so hohes Blutungsrisiko verglichen mit Nicht-Tumorpatienten.
Erste Studien bestätigten, dass NOACs auch in Tumorpatienten das Risiko für das Wiederauftreten einer VTE reduzierten. Jedoch scheint diese Risikoreduktion mit einer höheren Blutungsrate verbunden zu sein. Bei genauerer Betrachtung der Studien jedoch fällt auf, dass die Blutungsereignisse unter NOACs vornehmlich im Gastrointestinaltrakt (GI) bei Patienten mit GI-Tumoren zu beobachten waren.
Darüber hinaus gibt es bisher zu wenige Daten, um sicher ausschließen zu können, ob NOACs mit der Krebstherapie interagieren oder nicht. Nach Ansicht der Experten gibt es jedoch dafür keine ausreichend statistischen Anhaltspunkte, um den Patienten aufgrund ihrer Tumorbehandlung eine moderne NOAC-Therapie vorzuenthalten.
Quelle:
Transforming patient care in venous thromboembolism – The role of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. (Veranstalter: Bristol-Myers Squibb und Pfizer Alliance), 28.08.2018, ESC München.