Die Inzidenz der chronisch myeloischen Leukämie (CML) liegt zwischen 1,2 und 1,5 pro 100.000 Einwohner und Jahr. In Deutschland erkranken dabei ca. 1.000 - 1.500 Personen jährlich. 60% der Patienten sind Männer. Ein Viertel der Leukämiefälle bei Erwachsenen verläuft chronisch-myeloisch. Der Erkrankungsgipfel liegt im Alter von 55 bis 65 Jahren, bei Kindern ist die CML sehr selten.
Mit der Einführung der Tyrosinkinase-Inhibitoren wurde die Behandlung der CML revolutioniert und die Erkrankung von einer tödlichen zu einer chronischen gemacht. Bei optimaler Behandlung nähert sich die Überlebensrate von CML-Patienten, bei denen die Erkrankung im chronischen Stadium diagnostiziert wurde, derjenigen von Personen derselben Altersgruppe. Allerdings kann nur ein Drittel der Patienten die TKI-Therapie absetzen und in einen Zustand der funktionellen Heilung, der therapiefreien Remission (TFR), eintreten, während die übrigen Patienten eine lebenslange TKI-Therapie benötigen, um ein Wiederauftreten der aktiven Leukämie zu verhindern, erklärte Prof. Rea.
Das Wissen um die biologische Vielfalt, die durch Fortschritte in der zellulären Analyse und die Erweiterung des TKI-Arsenals zur Bewältigung dieser Heterogenität vorangebracht wird, sind Schlüsselfaktoren auf dem Weg zu einer besseren Krankheitskontrolle und letztlich zur Heilung. Für die klinische Einschätzung der Prognose gibt es verschiedene Scores, u.a. den Sokal-Score, der auf klinischen und labormedizinischen Daten basiert.
Der ideale BCR::ABL1-Inhibitor wäre, charakterisiert:
„Doch ein solcher idealer BCR-ABL-Inhibitor existiert nicht“, betonte die Expertin. Als therapeutisches Arsenal bei CML stehen mit Imatinib ein TKI der ersten Generation, mit Bosutinib, Dasatinib und Nilotinib drei TKI der zweiten Generation sowie mit Ponatinib ein TKI der dritten Generation zur Verfügung. Asciminib zählt ebenfalls zu den TKI der ersten Generation. Asciminib wurde mit dem Ziel entwickelt, BCR-ABL-Inhibitoren zu finden, die auch gegen verschiedene BCR-ABL-Resistenzmutationen wirksam sind. Doch wann kommt welcher TKI infrage?
Wenn das Überleben das vorrangige Ziel der Therapie ist, kann jeder TKI gewählt werden, da Imatinib anderen Optionen offenbar nicht unterlegen ist, betonte Rea. 2 Bei einer CML mit nicht niedrigem Risiko sollte ein wirksamerer TKI bevorzugt werden. Verglichen wurde Imatinib mit Nilotinib. TKI der zweiten Generation wie Nilotinib und Dasatinib sind bei einer de-novo-CML-CP wirksamer als Imatinib, um das für eine therapiefreie Remission erforderliche DMR (tiefes molekulares Ansprechen) zu erreichen.3 Mit Asciminib wurde eine EMR (Early Molecular Response) häufiger erreicht als unter Imatinib oder ATP-kompetitiven TKI der zweiten Generation, berichtete Rea.
In der ASC4FIRS-Studie, in der Asciminib mit vom Prüfer ausgewählten TKI und Imatinib verglichen wurde, zeigte Asciminib bei Patienten mit neu diagnostizierter CML im chronischen Stadium eine überlegene Wirksamkeit und ein günstiges Sicherheitsprofil. 4 Für das CML mit weiteren zytogenetischen Anomalien (ACA) gilt: Potentere TKI könnten das Ansprechen und das progressionsfreie Überleben bei Hochrisiko-ACA verbessern.
Imatinib ist im Allgemeinen sicher, auch bei Patienten mit Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Aber:
TKI der zweiten Generation (Bosutinib, Dasatinib und Nilotinib) zeigen ein geringeres Risiko für AP/BC als unter Imatinib, ein niedrigeres Resistenzrisiko als unter Imatinib und eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine tiefe molekulare Remission als unter Imatinib. Aber:
Asciminib weist keine relevanten Sicherheitsbedenken auf und ist hervorragend verträglich. Der STAMP-Inhibitor eignet sich für Kombinationstherapien, ist deutlich wirksamer als Imatinib und mindestens so wirksam wie TKI der zweiten Generation. Allerdings:
Geht es nach Rea, könnte die Zukunft der CML-Therapie so aussehen: Die Heterogenität der Erkrankung muss nicht nur biologisch, sondern auch klinisch berücksichtigt werden:
Warum sollte CML eine chronische Erkrankung bleiben? Rea betont, dass klinische Studien konzipiert werden müssen, die auf verschiedene Patientengruppen mit unterschiedlichen ungedeckten medizinischen Bedürfnissen zugeschnitten sind: Gruppen mit hohem Resistenzrisiko, Gruppen mit hohem Risiko, keine DMR zu erreichen, und Gruppen mit hohem Risiko eines Therapieversagens bei Absetzen der TKI.