Dr. Sandra Nagl: Resection Part II – Perfecting Your EMR. In: DGVS meets ESGE: A deep dive into colorectal polyps – the ESGE Guideline on Management of Colorectal Polyps, 1. Oktober 2024
Die endoskopische Mukosaresektion (EMR) ist eine minimalinvasive Technik zur Entfernung von Polypen und Frühstadien von Krebs im Gastrointestinaltrakt. Sie beruht auf der Injektion von Flüssigkeit unter die Mukosa, um eine Anhebung der Läsion zu erreichen, gefolgt von der Resektion mit einer Schlinge. Der Erfolg der EMR hängt von einer präzisen Technik und sorgfältigen Planung ab. Eine der grundlegendsten Überlegungen ist die Position des Patienten und die Lage der Läsion, um eine optimale Resektion zu ermöglichen.
Wichtige Faktoren sind die Lage des Arbeitskanals, der Einsatz von Schwerkraft und die Vermeidung von Flüssigkeitsansammlungen an der Resektionsstelle. Auch die sorgfältige Reinigung der Läsion zur genauen Beurteilung ist entscheidend, um die Morphologie und die vaskuläre Struktur der Läsion zu verstehen, bevor mit der Resektion begonnen wird. Diese Schritte legen die Basis für eine erfolgreiche EMR.
Die Wahl der Injektionslösung spielt eine zentrale Rolle für den Erfolg der EMR. Traditionell wird Kochsalzlösung verwendet, jedoch bieten viskose Lösungen wie Hydroxyethylstärke und andere Modifikationen entscheidende Vorteile. Diese Lösungen ermöglichen eine längere Anhebung der Läsion, was besonders bei größeren Polypen (> 2 cm) von Bedeutung ist. Studien zeigen, dass viskose Lösungen zu einer höheren R0-Resektionsrate und einer besseren Kontrolle über die Polypenabtragung führen.
Darüber hinaus reduzieren diese Lösungen das Risiko einer frühzeitigen Submukosa-Perforation und erleichtern die Schlingentechnik, da die Läsion besser im Sichtfeld des Endoskopikers bleibt. Diese Fortschritte führen insgesamt zu einer sichereren und effizienteren Durchführung der EMR.
Die Unterwasser-EMR (UEMR) hat in den letzten Jahren erhebliches Interesse geweckt und bietet eine effektive Alternative zur konventionellen EMR. Bei der UEMR wird der Darm mit Flüssigkeit gefüllt, anstatt Luft zu insufflieren. Dies führt dazu, dass sich die Polypen von der Darmwand „abheben“, ohne dass eine Injektion erforderlich ist.
Studien haben gezeigt, dass die UEMR bei Polypen bis zu 40 mm eine höhere Rate an en bloc-Resektionen ermöglicht und die Rezidivrate im Vergleich zur konventionellen EMR signifikant senkt. Da weniger Spannung auf der Darmwand lastet, können auch größere und schwieriger zu erreichende Läsionen sicherer entfernt werden. Zudem wird durch das Wasser eine bessere Visualisierung des Resektionsbereichs erreicht, was die Genauigkeit der Resektion weiter erhöht.
Ein wesentlicher Nachteil der EMR ist die hohe Rezidivrate, insbesondere bei piecemeal-Resektionen größerer Läsionen. Thermische Ablationstechniken wie die Schlingenspitzenkoagulation (snare-tip soft coagulation) und die Anwendung von Argon-Plasma-Koagulation (APC) an den Resektionsrändern haben gezeigt, dass sie die Rezidivraten signifikant reduzieren können.
Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die thermische Ablation besonders bei Läsionen über 30 mm effektiv ist, um eine vollständige Resektion zu gewährleisten und das Risiko einer späteren Tumorbildung zu minimieren. Die Anwendung dieser Techniken wird zunehmend in klinischen Leitlinien empfohlen und gilt als ein zentraler Fortschritt in der EMR-Optimierung.
Die Entfernung von Polypen mit starker Fibrose oder bei rezidivierenden Läsionen stellt eine besondere Herausforderung dar. In diesen Fällen ist das Lifting durch Injektion oft unzureichend, was die Resektion erschwert. Hier bietet die UEMR eine wertvolle Alternative, da das Wasser die fibrotischen Gewebeverbindungen lockert und die Läsion besser zugänglich macht.
Zusätzlich können moderne Schlingentechniken wie die kalte Schlingenresektion (cold snare polypectomy) bei nicht hebenden Läsionen erfolgreich eingesetzt werden. Diese Methode minimiert das Risiko von Blutungen und Komplikationen, erfordert jedoch eine sorgfältige Einschätzung der Läsion, um sicherzustellen, dass keine bösartigen Zellen übersehen werden.
Trotz der bemerkenswerten Fortschritte in der EMR bleiben einige Herausforderungen bestehen, insbesondere bei der Behandlung sehr großer oder schlecht zugänglicher Polypen. Zukünftige Innovationen konzentrieren sich auf die Kombination von Techniken wie der Hybrid-APC, bei der Injektion und Ablation kombiniert werden, sowie auf die Entwicklung neuer Materialien für Injektionslösungen und Schlingen, die eine noch präzisere und sicherere Resektion ermöglichen.
Zusammen mit der zunehmenden Anwendung der UEMR wird erwartet, dass diese Fortschritte die EMR weiter optimieren und die Rate an Rezidiven und Komplikationen nachhaltig senken werden. Besonders in der Behandlung von schwierigen und rezidivierenden Polypen könnte die EMR damit eine noch breitere klinische Anwendung finden.
Dr. Sandra Nagl: Resection Part II – Perfecting Your EMR. In: DGVS meets ESGE: A deep dive into colorectal polyps – the ESGE Guideline on Management of Colorectal Polyps, 1. Oktober 2024