- Abdin, Amr (Homburg/Saar): Worsening Heart Failure: Definition, Risiko, Management und Prävention. Session Moderne Herzinsuffizienztherapie – Herausforderungen erkennen! Herausforderungen meistern!, DGK Herztage 2023, Bonn, 05.-07.10.2023.
Die Therapie der HFrEF fußt auf vier Säulen, die auch als "Fantastic Four" bezeichnet werden. Die enthusiastische Formulierung rührt daher, dass jedes dieser Medikamente das Mortalitätsrisiko bei der HFrEF senkt. Die Evidenz dafür wurde in zahlreichen Studien bestätigt.
Die Rede ist von folgenden Substanzgruppen:
Die beste Wirkung entfalten die Medikamente in Kombination. Es gilt: Mehr Substanzklassen in niedriger Dosierung sind besser als eine hochdosierte Monotherapie. Die Behandlung sollte bei akuter Herzinsuffizienz möglichst zeitnah begonnen und aufdosiert werden.
Wie wichtig die Mortalitätsreduktion bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist, zeigen aktuelle Zahlen. Nach vier bis fünf Jahren ist etwa die Hälfte aller Betroffenen verstorben. Das liegt zum einen daran, dass die Therapie trotz durchschlagender Evidenz derzeit noch nicht ausreichend implementiert ist. Zum anderen bleibt auch bei Leitlinien-gerechter Behandlung ein Restrisiko für Hospitalisierung aufgrund der Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Tod. Mit jedem Krankenhausaufenthalt verschlechtert sich die Prognose zudem weiter.
Was also tun bei dekompensierter Herzinsuffizienz trotz optimaler Basistherapie? Im Krankenhaus wird zunächst die Diuretikatherapie gesteigert. In den kürzlich aktualisierten Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) ist die Ergänzung um Azetazolamide i.v. als neue Empfehlung hinzugekommen. In einer Studie hatte die Kombination von Schleifendiuretikum mit dem Carboanhydrasehemmer zu einer signifikant besseren Entstauung im Vergleich zur Monotherapie geführt.
Wenn anschließend auch unter optimierter Titration der Basismedikation Beschwerden bestehen, sollte ein weiteres Medikament zur Therapieeskalation hinzugezogen werden. Dabei hat sich Vericiguat, ein Stimulator der löslichen Guanylatzyklase (sGC), bewährt. Dadurch, dass es einen anderen Pathway als die Basistherapeutika verfolgt, sorgt es für eine zusätzliche Risikoreduktion und kann weitere WHF-Events verhindern.
Die Therapie mit Vericiguat kann bereits in der Klinik oder auch im ambulanten Bereich initiiert und in der Regel rasch aufdosiert werden. Wichtig ist, die Behandlung bereits vor der Entlassung zu bedenken und im Arztbrief entsprechend zu vermerken.
Ins Update der ESC-Leitlinien wurde schließlich auch die intravenöse Supplementierung von Eisen mit einer Klasse-I-Empfehlung aufgenommen. Sie wird bei symptomatischen Patienten mit Eisenmangel empfohlen, um die Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Ob damit auch die Inzidenz von Klinikeinweisungen gesenkt werden kann, ist noch nicht abschließend zu beurteilen.
Worsening Heart Failure erfordert eine Evaluation der bisherigen Behandlung und ggf. eine Therapieeskalation. Für ein gelingendes Therapiemanagement ist die Schnittstelle zwischen Klinik und ambulanter Weiterbehandlung besonders wichtig.
Mehr Highlights von den DGK Herztagen finden Sie in unserer Kongressberichterstattung.