Den Fall einer 66-jährigen Patientin mit Leitsymptom einer progressiven Polyneuropathie (PNP) stellte PD Dr. Papathanasiou vor, Bereichsleiterin des Amyloidosezentrums am Uniklinikum Frankfurt. Die PNP-Symptome der Patientin haben vor zwei Jahren begonnen. Die Frau hatte eine Schrittmacherimplantation bei binodaler Erkrankung erhalten, litt an Adipositas Grad I und NYHA-Stadium I. Sie wies einen milden Diabetes Typ 2 und ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom auf. Aufgrund einer schweren Arthrose beider Knie ist die Patientin auf einen Rollator angewiesen. Sie wird mit Metformin, Valsartan, Simvastatin und Pregabalin behandelt und stellt sich auf Anraten ihres Neurologen im Amyloidosezentrum vor.
Im EKG zeigen sich keine hypertrophen Zeichen. Aufgrund der Adipositas ist die Patientin schlecht schallbar. Ihr NT-proBNP ist leicht erhöht und es liegen stabil erhöhte Troponinwerte im zweistelligen Bereich vor. Die Biopsie des Handgelenks zeigt Amyloidablagerungen bei positiver Congo-rot-Färbung. Daraufhin erfolgt eine Szintigraphie, und es wird eine Wildtyp-ATTR-Amyloidose diagnostiziert.
Eine Studie zeigt, dass Patienten inzwischen häufiger bereits in einem früheren Krankheitsstadium diagnostiziert werden, was mit einer deutlich geringeren Sterblichkeit einhergeht.1 Dauerte die Symptomdauer bis zur Diagnose zwischen 2002 und 2006 noch 36 Monate, so betrug sie zwischen 2017 und 2021 nur noch 12 Monate. Papathanasiou betonte, dass jede Fachrichtung dazu beitragen könne, Patienten mit ATTR-CM möglichst früh zu identifizieren:
Neurologisch:
Kardiologisch:
Nephrologisch:
Hämatologisch:
Dr. Schwarting vom LMU Klinikum der Universität München erinnerte daran, dass es bis vor einem Jahrzehnt praktisch keine Therapieoptionen für Patienten mit ATTR-CM gab. Mit dem Transthyretin-Stabilisator Tafamidis (ATTR-ACT-Studie) stand 2020 die erste Behandlungsoption zur Verfügung, 2025 folgte der TTR-Stabilisator Acoramidis (ATTRIBUTE-Studie).
2025 ließ die EMA Vutrisiran zur Behandlung der Wildtyp- oder hereditären Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) bei Erwachsenen zu. Damit wurde die Indikation des RNAi-Therapeutikums erweitert. Vutrisiran ist kein TTR-Stabilisator, seine Wirkung basiert auf einer RNA-Interferenz, die zum gezielten Abbau der Transthyretin-mRNA führt und so die Synthese des pathogenen TTR verhindert. Die Zulassung von Vutrisiran basiert auf den Daten der Phase-III-Studien HELIOS-A und HELIOS-B.
Schwarting betonte, dass von Vutrisiran Patienten profitieren, die frühzeitig diagnostiziert wurden, etwas jünger sind und sich in einem frühen Erkrankungsstadium befinden. Vutrisiran ist mittlerweile nicht nur ein Add-on, sondern kommt erst dann infrage, wenn die Standardtherapie nicht wirkt. Vielmehr sollte – je nach Patientencharakteristika – ein individueller Einsatz erwogen werden. Schwarting berichtete von einer 59-jährigen Patientin mit gesicherter ATTR-CM. Als Vorerkrankungen lagen unter anderem eine Hypothyreose, chronische Diarrhö, eine seit drei Jahren bekannte LV-Hypertrophie sowie ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom vor. Die Patientin wies eine NYHA-Klasse 2 bei schwerer Belastung auf und wurde bereits bei leichter Belastung körperlich erschöpft. „Eine erste kardiale Dekompensation zeigte sich nach der Operation einer Rotatorenmanschettenruptur rechts Anfang des Jahres“, berichtete Schwarting. Die Klinik, in der die Frau operiert worden war, hatte ihr geraten, sich in einem Amyloidosezentrum vorstellen zu lassen.
Folgende Faktoren beeinflussen die Therapie der kardialen Amyloidose und haben damit Einfluss auf die Wahl der Therapie:
„Da uns aktuell keine Real-World-Daten vorliegen, die die zur Verfügung stehenden Therapien direkt vergleichen, sollte die Wahl denjenigen überlassen werden, die die Patienten behandeln“, sagte Schwarting.
Unter Vutrisiran fällt der TTR-Spiegel sehr rasch stark ab. Im Schnitt konnte der TTR-Spiegel um 86 % gesenkt werden, berichtete PD Dr. Morbach vom Interdisziplinären Amyloidosezentrum Nordbayern. In Anbetracht der Tatsache, dass der TTR-Spiegel anhaltend auf einem sehr niedrigen Niveau bleibt, stellt sich die Frage, welche negativen Auswirkungen dies haben könnte. Befürchtet werden primär Vitamin-A-Mangelerscheinungen, denn Transthyretin ist ein Transportprotein für Thyroxin im Plasma und im Liquor sowie für Retinol (Vitamin A).
Wie Morbach berichtete, wurden in einer gepoolten Sicherheitsanalyse (n = 707) aus HELIOS-A und HELIOS-B keine kardialen, okulären, hepatischen, renalen, hämatologischen oder immunitätsbezogenen Sicherheitsbedenken im Zusammenhang mit der Vutrisiran-Therapie festgestellt.2 Die in der Analyse gemeldeten Nebenwirkungen bei bis zu 58-monatiger Vutrisiran-Behandlung entsprachen den Ergebnissen aus den randomisierten Phasen von HELIOS-A und HELIOS-B.
„Die gepoolten Sicherheitsdaten ergaben keinen Hinweis auf unerwünschte Wirkungen infolge des Absenken des TTR-Spiegels“, berichtete Morbach. Auch die bislang verfügbaren Real-World-Daten liefern keine Hinweise auf spezifische unerwünschte Wirkungen von Vutrisiran oder auf das Absenken des TTR-Spiegels. Weitere Beobachtung sowie die Erfassung der Langzeitwirkung und -nebenwirkungen sind notwendig, schloss Morbach.