Wie Prof. Jung, Koordinator der S3-LL Kardiogener Schock, berichtete, wird die S3-LL noch in diesem Jahr veröffentlicht. Die alte Leitlinie aus dem Jahr 2019 war 367 Seiten stark. Laut Jung wurde der Text auf weniger als 50 % des alten Leitlinientexts gekürzt und gestrafft. Die alte Leitlinie wurde damit umfassend überarbeitet, das Dokument konsolidiert, die Empfehlungen verdichtet. Das Update beschränkt sich nun auf 30 Empfehlungen auf 150 Seiten. „Die neue Leitlinie stellt das Team und damit die interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit in den Mittelpunkt und betont die Versorgung entlang der ganzen Versorgungskette“, sagte Jung.
Dass der infarktbedingte kardiogene Schock (IKS) schnell erkannt werden muss, hob Prof. Zilberszac hervor. Er erinnerte daran, dass die Letalität des IKS trotz moderner Therapie zwischen 28 und 56 % beträgt. Pro 10 Minuten Verzögerung bis zur Reperfusion nimmt die Mortalität um 3 % zu, so Zilberszac.
Definiert ist der IKS in der neuen S3-LL auf Basis eines Koronarsyndroms, einer kritischen Verminderung der kardialen Pumpleistung mit konsekutiver Hypoperfusion und inadäquater Organoxygenierung – nach Ausschluss anderer, korrigierbarer Ursachen wie beispielsweise Hypovolämie und Hypoxie. Dieser Zustand geht im Fall der Protrahierung in ein zirkuläres Versagen über, mit einem Organversagen. Die SCAI-Klassifikation wurde aus der alten Leitlinie übernommen.
Beim klinischen Phänotyp ist eine Hypoperfusion charakteristisch. „Oftmals, aber nicht immer, zeigt sich das durch eine Hypotonie“, erklärte Zilberszac. Zusätzlich ist das diagnostische Kriterium die Stauung, das Lungenödem, das entweder klinisch oder apparativ zu diagnostizieren ist. Zwingend sind auch Zeichen einer Low-Output-/Hypoperfusion. Klinisch typisch sind kalte, marmorierte, kaltschweißige Extremitäten, Oligo-/Anurie, mentale Veränderungen, Laktat < 2 mmol/L; das Echo dient als Korrelat für ein vermindertes Herzzeitvolumen (große Wandbewegungsstörungen, hochgradig reduzierte Pumpfunktion).
Die Diagnose „infarktbedingter kardiogener Schock“ soll bei Erstkontakt mit dem Patienten anhand der klinischen Präsentation, nichtinvasiver hämodynamischer Messungen, des EKG und gegebenenfalls der Echokardiographie gestellt werden. Hierbei sollte auch an die nicht hypotensive Verlaufsform des IKS sowie an die isolierte Form des Rechtsventrikelinfarkts gedacht werden.
Der Erstkontakt-Workflow beginnt beim Schockverdacht und geht über in die klinische Untersuchung sowie das 12-Kanal-EKG mit bedarfsweiser rechtsventrikulärer Ableitung. Es folgen Ultraschall, Echo und Lungenultraschall mit aktiver Suche nach Infarktkomplikationen im Herzkatheterlabor. Echo und Lungenultraschall rücken expliziter an den Anfang des Workflows, ohne das HKL zu verzögern, betonte Zilberszac. Die Anamnese bleibt unverzichtbar, es wird mehr Gewicht auf die unmittelbaren klinischen Risikosignale der Erstuntersuchung gelegt. Für die Perfusion und die Therapieantwort zählen serielle Laktat- und BGA-Trends mehr als isolierte Momentaufnahmen. Der persistierende IKS erfordert eine Messung des Herzzeitvolumens.
Bei Patienten mit IKS ist die möglichst frühzeitige Wiederherstellung der unterbrochenen oder verminderten Koronarperfusion die wichtigste therapeutische Maßnahme und entscheidend für die Prognose, betonte Prof. Zeymer. Die Methode der Wahl ist die primäre perkutane Koronarintervention (pPCI). Alternativ kommt in ausgewählten Fällen die Aortokoronare Bypass-Operation (ACB-OP) infrage. Nur in Ausnahmefällen könne bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt, bei nicht rechtzeitiger Verfügbarkeit der invasiven Diagnostik und der pPCI, die systemische Fibrinolyse in Erwägung gezogen werden. Danach sollte jedoch stets eine frühzeitige Koronarangiographie angestrebt werden.
Die Grundlage der Empfehlungen bildet die SHOCK-Studie1. Untersucht wurde darin eine frühe invasive Diagnostik mit Revaskularisation gegenüber einer frühen medikamentösen Therapie. Die Kategorie Revaskularisation umfasste dabei sowohl PCI als auch Bypass. Für die pPCI im IKS sollte der transradiale Zugang bevorzugt werden.
Für die medikamentöse antithrombotische Therapie gilt: ASS soll mit einer Initialdosis von 250 bis 500 mg intravenös verabreicht werden, gefolgt von einer Dauertherapie mit 100 mg/d p.o., unabhängig von der durchgeführten Reperfusions- und Revaskularisationstherapie, erklärte Zeymer. Bei Patienten mit hoher Thrombuslast und/oder no-reflow-Phänomenen können GP IIb/IIIa-Inhibitoren verabreicht werden.
Es gibt nur wenige randomisierte Studien und daher nur wenige evidenzbasierte Empfehlungen zur medikamentösen kreislaufunterstützenden Therapie. Die Empfehlungen in der S3-LL dazu lauten: „Inotropika und Kalziumsensitizer sind verfügbare Substanzen in der Therapie des IKS. Als Inotropikum der ersten Wahl sollte Dobutamin eingesetzt werden. Noradrenalin und Vasopressin sind verfügbare Vasopressoren in der Therapie des IKS. “Als Vasopressor der ersten Wahl sollte Noradrenalin eingesetzt werden.“