Bluthochdruck, abdominelle Fettleibigkeit, Mikroalbuminurie, Dyslipidämie, Hyperurkämie, obstruktive Schlaf-Apnoe und Insulinresistenz bzw. Typ-2-Diabetes sind charakteristisch für das Metabolische Syndrom. "Wir müssen umdenken – weg von den isolierten Risikofaktoren hin zum Metabolischen Syndrom, zu dem viele einzelne Risikofaktoren zählen, die alle für sich nicht sehr hoch pathologisch sein müssen", machte Prof. Dr. Stefan Jakob, Villingen Schwenningen, auf einem Symposium beim Internistenkongress in Mannheim deutlich.
Treffen die Risikofaktoren zusammen, sind sie mit einer erheblichen Rate an Komorbidität und Mortalität assoziiert. Die kardiovaskuläre Sterblichkeit steigt bei Hypertonikern, die keine Diabetiker sind schon deutlich an (Stamler et al, JAMA, 1999). Sobald die Diagnose Diabetes dazukommt, wird der Anstieg massiv.
Wie die logische Therapieeskalation beim Typ-2-Diabetes aussieht, stellte Dr. Stephan Arndt, Diabetologe aus Rostock vor. Die wichtigste Grundlage der Therapie beim Typ-2-Diabetes ist die Schulung der Patienten, betonte Arndt und fügte hinzu: "Das wird häufig vergessen. Werden Patienten mit ihrem Diabetes neu konfroniert, informieren sie sich meist im Internet oder bei Verwandten und Freunden. Das führt dazu, dass die Patienten mit großer Angst zu uns kommen", berichtet Arndt. Eine gute Patientenschulung ist deshalb wichtig.
Vermittelt werden dort:
Entsprechend der Nationalen Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes der Deutschen Diabetes Gesellschaft ist die erste Behandlungsstufe eine Basistherapie, die sich aus Schulung, Ernährung, Steigerung der körperlichen Aktivität und Raucher-Entwöhnung zusammensetzt. Wird das individuelle HbA1c-Ziel (6,5% bis 7,5%) nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht folgt die zweite Stufe, die pharmakologische Monotherapie. Erste Wahl ist Metformin. Liegt eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen vor, kommen alternativ infrage:
Die Leitlinie geht von einem HbA1c-Zielkorridor: 6,5% bis 7,5% aus. Damit ist die frühere Empfehlung HbA1c < 6,5 % für alle Patienten obsolet. Eine individuelle Festlegung des HbA1c-Zielwertes ist für die Patienten viel wichtiger. Zur Festlegung des individuellen Zielwertes sollte folgende Kategorien bedacht werden:
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Sehr konsequente Zielwertverfolgung |
Weniger konsequent |
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Psycho-soziale Erwägungen |
Hoch motiviert, „adhärent“, gute Selbsthandlungsbefähigung |
Weniger moitivert, nicht "adhärent", geringe Selbstbehandlungs-Befähigung |
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Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen unerwünschten Wirkungen |
niedrig |
hoch |
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Bekannte Diabetesdauer |
Neu diagnostiziert |
Lange bestehend |
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Lebenserwartung |
Lang |
Kurz |
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Bedeutende Begleiterkrankungen |
Fehlend |
Wenige/gering ausgeprägt |
schwerwiegend |
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Bekannte Gefäßkomplikationen |
Fehlend |
Wenige/ gering ausgeprägt |
schwerwiegend |
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Finanzielle Ressourcen, Unterstützung andere Art |
verfügbar |
begrenzt |
(nach Inzucchi S. ADA 2012)
Der HbA1c sollte auch dem Alter angepasst sein. Die Blutzuckerziele bei älteren Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen:
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Alter |
HbA1c |
BZ vor dem Essen |
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< 70 Jahre |
< 7,0% |
5.7 mmol/l |
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70-80 Jahre |
< 8,0% |
7-9 mmol/l |
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80-90 Jahre |
< 9,0 % |
8-10 mmol/l |
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> 90 Jahre |
< 9,5% |
9-12 mmol/l |
Eine zu starke HbA1c-Senkung erhöht das Hypoglykämierisiko. Die Hypoglykämie an sich ist schon eine belastende Komplikation der Therapie. Doch bei Patienten mit kardiovaskulärer Vorerkrankung oder Herzinfarkt sind Hypoglykämien besonders gefährlich, weil dabei immer auch eine sympathikoadrenerge Stimulation folgt. Durch die Adrenalinausschüttung ändert sich die Erregungsleitung des Herzens. Das kann zu ventrikulären Arrythmien und zu Kammerflimmern führen. Auch ischämische Veränderungen können einen akuten Infarkt hervorrufen.
Schon die UKPDS 34 (Lancet 1998) hatte gezeigt, dass Metformin die diabetesbedingte Mortalität (-42%) und die Rate der Myokardinfarkte (-38 %) bei Typ-2-Diabetikern signifikant senkt. Darüberhinaus ist der Einsatz von Metformin auch bei moderater Niereninsuffizienz möglich:
Ab einer GFR < 30 ml/min ist Metformin kontraindiziert.
Welche Therapieerweiterung kommt infrage, wenn eine Metformin-Monotherapie nicht ausreicht? Standard sind die DPP-4-Hemmer:
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DPP-4-Hemmer |
GLP-1-Analogon |
Sulfonylharnstoff |
SGLT-2-Hemmer |
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Keine Hypoglykämien |
Keine Hypoglykämien |
Hypoglykämien |
Keine Hypoglykämien |
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Gewichtsneutral |
Gewichtsabnahme |
Gewichtszunahme |
Gewichtsabnahme |
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Selten Nebenwirkungen |
Initial GI-Nebenwirkungen |
Kardiovaskuläre Mortalität? |
10-15 % Harnwegs-/Genitalinfektionen |
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Standard |
Ziel Gewichtsreduktion |
Sparzwang |
Neuer Standard bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen? |
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Sitagliptin |
Dulaglutid |
Empagliflozin |
Ab Erstmanifestation sollte eine normnahe Glykämiewertekontrolle zur Vermeidung von mikro-und makrovaskulären Komplikationen angestrebt werden, so Arndt. Ist der Diabetes fortgeschritten, sollte eine individualisierte Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung von Alter und Begleiterkrankungen erfolgen. Sowohl Hypoglykämien als auch eine Gewichtszunahme sollten vermieden werden. Metformin bleibt weiterhin das Mittel der ersten Wahl. Aufgrund seiner guten Verträglichkeit, der breiten Einsatzmöglichkeiten bei Niereninsuffizienz und der kardiovaskulären Sicherheit stellt Sitagliptin derzeit die Standarderweiterung nach Metformin-Monotherapie dar.
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Quelle:
Industrie-Symposium (Berlin Chemie): Metabolisches Syndrom – multifaktorielles Krankheitsgeschehen, 15. April 2018 DGIM Mannheim.