Viele sorgen sich derzeit um mögliche Gefahren, die von pandemiebedingt ausgefallenen oder verschobenen Operationen, Therapien und Diagnostiken ausgehen könnten. Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) dreht den Spieß in Gedanken um: Was jetzt nicht getan wird, ohne Schäden anzurichten, ist Teil der medizinischen Überversorgung, die ja schon lange beklagt wird. Prof. Dr. Sebastian Schellong, Chefarzt der II. Medizinischen Klinik des Städtischen Klinikums Dresden und Präsident der DGIM erklärt im esanum-Interview, welche gesundheitspolitischen Verbesserungspotenziale der medizinische Pandemiebetrieb gerade offenlegt.
esanum: Prof. Schellong, Sie haben jüngst gesagt: Die Pandemie macht unnötige Medizin sichtbar. Wie kommen Sie darauf?
Schellong: Dass wir an verschiedenen Stellen eine medizinische Überversorgung haben, ist nicht neu. Deswegen gibt es ja die „Less is more“-, die „Choosing wisely-Intitiative“ und andere mehr. Und es gibt in den USA den Begriff der „Low value medicine“. Das sind medizinische Prozeduren, die einen geringen Wert haben, nicht weil sie billig sind, sondern weil sie für den Patienten wenig oder gar keinen Nutzen haben. Und es gibt die wissenschaftliche Beschäftigung damit, dass bestimmte Untersuchungen ganze Kaskaden von Zusatzuntersuchungen auslösen und möglicherweise in Prozeduren münden, die dem Patienten schaden.
esanum: Und jetzt rücken diese Schwachstellen ins Scheinwerferlicht?
Schellong: Die Pandemie wirkt sozusagen als Erkenntnisinstrument. Das Thema spielt natürlich in einem Minenfeld von Interessen, da mit jeder Leistung auch jemand seinen Lebensunterhalt sichert. Jetzt aber haben wir diese total spannende Zeit, in der sowohl Leistungsanbieter als auch Leistungsnachfragende vieles runtergefahren haben. Patienten haben sich gefragt: Ist das so wichtig, dass ich jetzt unbedingt zum Arzt gehen muss? Und Ärzte haben sich gesagt: Wir können jetzt nicht alles anbieten, also müssen wir das tun, was uns am wichtigsten erscheint. Auf einmal wurde Priorisierung gelebt, ein Projekt, das bisher – zumindest in Deutschland - sehr verpönt war. Es hieß, Priorisierung sei Rationierung, man wolle den Patienten etwas wegnehmen.
esanum: Sie sehen das aber als Chance?
Schellong: Es ist ein riesiges Gesellschaftsexperiment in Sachen Gesundheitswesen, das uns von diesem Virus aufgezwungen wird. Man kann dieses Experiment nutzen, indem alle ihren Sachverstand da hineinpacken und ihre Bedürfnisse neu formulieren. Man kann schauen, was tatsächlich weniger gemacht wurde. Es zeigt sich ja sehr genau, welche Leistungen weniger abgerechnet wurden. Das lässt sich also nicht nur quantifizieren, sondern auch nach Leistungsarten qualifizieren. Und dann muss man gucken, was hat den Patienten geschadet? Wenn etwa Tumore später entdeckt, wenn Herzinfarkte zu spät behandelt werden, liegt das auf der Hand. Aber es kann auch sein, dass Leistungen weggefallen sind, die keiner wirklich vermisst.
esanum: Woran genau denken Sie dabei?
Schellong: Verschiedene Leistungen stehen schon seit längerem im Verdacht, dass sie zu häufig gemacht werden: Hüfte, Knie, Wirbelsäule, Herzkatheter. Es ist natürlich brisant, hier konkrete Leistungen zu nennen. Als Gefäßmediziner aber sehe ich zum Beispiel zwei Leistungsbereiche, von denen ich, wie viele andere auch, ganz konkret weiß, dass sie überversorgt sind. Das eine sind Prozeduren an Krampfadern. Oft kann man Patienten beruhigen und sagen, das sieht zwar nicht besonders schön aus, aber es ist überhaupt nicht gefährlich. So könnte man vielleicht 80% aller Eingriffe an Krampfadern bleiben lassen – oder als kosmetischen Eingriff zumindest aus der Leistungspflicht der Krankenkassen herausnehmen. Ein zweiter Bereich, den ich sehe, sind Operationen an der Halsschlagader zur Vermeidung eines Schlaganfalls. In Dänemark werden derartige Operationen nur durchgeführt, wenn es bereits minimale Anzeichen eines Schlaganfalls gab. In Deutschland machen wir 75% dieser Eingriffe ohne solche Anzeichen. Und die Häufigkeit von Schlaganfällen in Dänemark ist kein bisschen größer.
esanum: Das Ganze hat ja immer auch eine wirtschaftliche Dimension.
Schellong: Natürlich. Wenn Leistungen wegfallen, sinkt der Umsatz. Und mein Krankenhaus geht vielleicht pleite. Oder der niedergelassene Facharzt stellt fest, ihm fehlt ein Teil seines Einkommens. Die Menge an Gesundheitsleistungen sollte aber am medizinischen Bedarf ausgerichtet sein. Dabei die wirtschaftliche Gesundheit der Leistungserbringer zu ermöglichen oder zu erhalten, ist Aufgabe der politischen Rahmenvorgaben.
esanum: Woher stammt eigentlich der Konflikt zwischen Medizin und Ökonomie?
Schellong: Es ist bekannt, dass wir in Deutschland – wie zum Beispiel auch in Österreich - viel mehr Krankhausbetten haben als andere Länder. Und Gesundheitspolitiker suchen schon lange nach Wegen, die Krankenhauslandschaft dem OECD-Vergleich sinnvoll anzupassen. Aber sie bringen nicht den Mumm auf, eine echte Planung zu leisten. Es ist nämlich auch bei den Wählern kolossal unbeliebt, Standorte zusammenzulegen, Leistungsbereiche an einer Stelle zu qualifizieren, anderswo zu schließen.
So kommt dieser Widersinn auf, dass Krankenhäuser in einen Wettbewerb gegeneinander gebracht werden, in der Hoffnung, dass es manche wirtschaftlich nicht schaffen, sodass sie freiwillig vom Markt gehen.
esanum: Der Markt richtet es aber nicht?
Schellong: Im Gegenteil: Alle erbringen immer mehr Leistung, um am Markt zu bestehen. Daher sehen wir einen Aufwuchs an Leistungsmenge und es entsteht der Eindruck, als hätten wir zu wenig Pflegende und zu wenig Ärzte. Das ist gerade nicht, was die Politik eigentlich wollte.
esanum: Wie kommen Sie eigentlich zu diesem sehr kritischen Blick?
Schellong: Ich bin Chefarzt einer internistischen Krankenhausabteilung. Wie an den meisten anderen Einrichtungen auch spüren wir dort, dass wir genötigt sind, im Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander Patientinnen und Patienten an uns zu binden, damit die Leistungen, die wir anbieten, auch im wirtschaftlich erforderlichen Umfang erbracht werden können. Die Ur-Szene der Medizin ist doch eigentlich: Der Patient sucht den Arzt auf. An vielen Stellen machen wir heute das Gegenteil: Leistungserbringer suchen ihre Kunden. Wir müssen jetzt die Laufrichtung wechseln und versuchen, das zu ändern.
esanum: Und dann?
Schellong: Dann versuchen wir nicht länger, soviel Leistungen zu erbringen wie möglich, sondern unterwerfen uns einer gewissen Planung, die so gut wie möglich auf das wissenschaftlich erwiesenermaßen Notwendige fokussiert ist.
esanum: Wer soll denn nun mit diesem Gedanken im Hinterkopf die Schäden oder eben auch Nicht-Schäden unter Corona-Bedingungen exakt feststellen?
Schellong: In erste Linie die Krankenkassen. Sie sehen ja alle Rechnungen. Und sie haben die Folgedaten für die Patienten. Das ist natürlich eine längere Phase, die nachverfolgt werden muss. Als wissenschaftliche Fachgesellschaft wünschen wir uns, dass dieser Prozess von medizinischen Experten angeleitet wird. Dafür müssen Kolleginnen und Kollegen ihren Sachverstand in dieses Projekt einbringen, wo es darum geht, auf welche Leistungen verzichtet werden kann. Das machen Ärzte allerdings nicht so gerne. Der Wettbewerb, in dem wir alle stehen, stellt ein großes Hindernis dar, gemeinsam etwas zu ändern.
esanum: Wer sind Ihre Mitstreiter?
Schellong: Viele Kolleginnen und Kollegen, die aus dem Hamsterrad rauswollen. Und es gibt schon gute Ansätze in der Politik. In Nordrhein-Westfalen gibt es das Projekt zur Neuordnung der Krankenhauslandschaft. Das Bundesland hat ungefähr so viele Einwohner wie Holland, aber viermal so viele Krankenhäuser. Und nun hat der dortige Gesundheitsminister ein umfangreiches Gutachten in Auftrag gegeben und auch erhalten, das versucht, Leistungsbereiche zu identifizieren, die man sinnvoll zusammenfassen kann, um schrittweise auf eine Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft hinzuwirken. Dort ist das Thema also schon einmal da angekommen, wo es hingehört. Denn Krankenhausplanung in Deutschland ist Sache der Sozialministerien der Länder. Das Projekt stößt zwar auf Widerstände, aber es geschieht. Und hoffentlich wird das Beispiel Schule machen.
esanum: Und was tun Sie dafür?
Schellong: Wir als Fachgesellschaft sprechen immer häufiger von diesem Widersinn des Leistungswettbewerbs. Wir haben zwei Initiativen ins Leben gerufen: Die „Klug entscheiden“-Initiative, die an ganz konkreten Beispielen Problembereiche von Überversorgung adressiert. Und das zweite ist der Ärzteapell „Medizin vor Ökonomie“. Hier bringen wir zum Ausdruck, dass die Rahmenbedingungen, unter denen wir derzeit arbeiten, uns an vielen Stellen in Konflikt mit unserem eigentlichen ärztlichen Auftrag bringen.