„Wir haben heute die Qual der Wahl“, sagte Prof. Dr. med. Christof Scheid.2 Viele Patienten achteten weniger auf die Bedrohlichkeit der Erkrankung als auf die Einschränkungen ihres Alltags durch den Therapieaufwand.2 „2nd line is BCMA time“, ergänzte Priv.-Doz. Dr. med. Wolfgang Willenbacher, vermutlich bald auch die erste Linie. Zum ersten Rezidiv seien nahezu alle Patienten Lenalidomid-refraktär und Anti-CD38-exponiert. Konventionelle Tripletts hätten in der zweiten Linie „nichts mehr zu suchen“.3
BCMA: ein fast ideales Target
BCMA wird auf reifen Plasmazellen und verstärkt auf malignen Myelomzellen exprimiert, laut Prof. Dr. med. Leo Rasche stabil und konsistent. Über das Zytokin APRIL (A Proliferation-Inducing Ligand) und den Transkriptionsfaktor NF-κB (Nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B-cells) vermittelt es den Zellen einen Überlebensvorteil. Schon 2005 fanden sich nach allogener Transplantation Antikörper gegen BCMA: „Wenn sich das Immunsystem ein Target aussuchen dürfte, wäre es BCMA.“1
Der Preis der Immuntherapie
Unter BCMA-gerichteten bispezifischen Antikörpern verschwinden B- und Plasmazellen nicht nur aus dem Blut und Knochenmark: In Nasenabstrichen einer laufenden Würzburger Studie waren sie ebenfalls nicht mehr nachweisbar. Eine Folge hiervon sind Infektionen, die auch tödlich ausgehen können, so Rasche.1
Ein weiterer wichtiger Punkt: Vier Jahre Therapie plus zwei Jahre Erholung bedeuten rund 2 kg Immunglobulin pro Patient – weltweit „nicht auf ewig“ verfügbar, so Rasches Gedankenexperiment.1
Unter starken Immuntherapien kann das Antigen allerdings genomisch verloren gehen, nach Belantamab-Mafodotin ist das extrem selten.1 Vor einer CAR-T nach bispezifischem Antikörper sollte deshalb der BCMA-Status geprüft werden, hieß es in der Diskussion.1–3
Vier positive Phase-III-Studien sprechen für BCMA-Therapien
In der Studie DREAMM-7 verlängerte Belantamab-Mafodotin plus Bortezomib/Dexamethason das mediane progressionsfreie Überleben gegenüber Daratumumab plus Bortezomib/Dexamethason von 13,4 auf 36,6 Monate. In DREAMM-8 erreichte die Kombination mit Pomalidomid/Dexamethason 32,6 vs. 12,5 Monate unter Pomalidomid/Bortezomib/Dexamethason.
Mit Ciltacabtagen-Autoleucel waren nach 30 Monaten 59,4 % vs. 25,7 % progressionsfrei (CARTITUDE-4), mit Teclistamab plus Daratumumab nach 36 Monaten 83,4 % vs. 29,7 % (MajesTEC-3).
Direkte Vergleiche fehlen. Scheids Appell: BCMA-Therapien nicht für später aufsparen.2
CAR-T: einmal geben, aber nur für Fitte
Die CAR-T-Therapie überzeugt als Single-Shot, setzt aber Fitness ohne schwere kardiovaskuläre Erkrankungen, soziale Unterstützung, Krankheitskontrolle sowie einen Klinikaufenthalt voraus. Selten, aber schwer sind das Immuneffektorzell-assoziierte Neurotoxizitätssyndrom (ICANS) und die Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH). Häufig sind hier Infektionen und langanhaltende Zytopenien.3 Ein Zytokin-Freisetzungssyndrom (CRS) bedeute für viele Patienten nur Fieber, fragile Patienten könnten jedoch rasch gefährdet sein, so Scheid.2 Bispezifische Antikörper beginnen mit einer meist stationären Step-up-Phase und laufen bis zur Progression.2,3
Infektionen im Fokus: Immunglobuline präemptiv geben
CRS sind häufig, aber selten schwer, ICANS kennt Willenbacher nur anekdotisch. Die drei Hauptnebenwirkungen sind „Infektion, Infektion und Infektion“.3 Willenbacher plädierte für eine präemptive Immunglobulinsubstitution, die in einer österreichischen Registeranalyse (IMS 2026) schwere Infektionen und Hospitalisierungen senkte, sowie für einen raschen Steroidabbau spätestens ab Zyklus 2.3
Belantamab-Mafodotin: ambulant, mit Blick aufs Auge
Belantamab-Mafodotin ist tagesklinisch gut umsetzbar und kommt im Verlauf oft mit Terminen alle 6 bis 12 Wochen aus. Zytokin-Freisetzungssyndrom, Neurotoxizität oder HLH treten nicht auf, Immunglobuline sind meist nicht nötig. Damit eignet sich diese Therapie auch für gebrechliche Patienten.2,3
Die okulären Nebenwirkungen sind in der Regel reversibel. Patienten sollten vorgewarnt, aktiv befragt und von Beginn an mit konservierungsmittelfreien Augentropfen (mindestens sechsmal täglich) versorgt werden.2,3 Vor Beginn und vor den Zyklen 2 bis 4 sind Spaltlampenmikroskopie und Sehtest vorgesehen, ab Zyklus 5 unterstützt ein Fragebogen das Monitoring. Bei Keratopathie werden die Intervalle gestreckt.
In einer Post-hoc-Analyse der Studien hielten oder vertieften über 90 % der Patienten ihr Ansprechen während des ersten verlängerten Dosierungsintervalls.2
Fazit für die Praxis
- Ab dem ersten Rezidiv des Multiplen Myeloms sollte eine BCMA-gerichtete Therapie geprüft werden, denn alle vier Optionen übertreffen konventionelle Tripletts.2,3
- CAR-T verlangt fitte Patienten mit gutem Umfeld. Bispezifische Antikörper erfordern hingegen ein konsequentes Infektionsmanagement mit präemptiver IgG-Substitution und frühem Steroid-Abbau.1–3
- Belantamab-Mafodotin ist ambulant und auch für fragile Patienten geeignet.2,3
- Augentropfen, Monitoring und gestreckte Intervalle machen die okulären Effekte unter Belantamab-Mafodotin beherrschbar.2,3
- Die Wahl sollte Lebensumfeld, Therapiewunsch und spätere Sequenz berücksichtigen und gemeinsam mit Patienten und Angehörigen getroffen werden.2,3
Wirksamste Therapie zuerst – frei nach dem Myelomforscher Antonio Palumbo: „Give the best bullet 1st and treat everyone the same.“3
- Rasche, Leo, Prof. Dr. med., BCMA: Ein zentrales Target in der Myelomtherapie, Multiples Myelom, Myelofibrose und Impfen: Das müssen Sie für Ihre tägliche Praxis wissen, GSK-Industriesymposium, DGHO 2026, Wien, 10:23–10:38 Uhr, 11.10.2026.
- Scheid, Christof, Prof. Dr. med., Erstrezidiv: Individualisierte Auswahl der BCMA-Therapie, Multiples Myelom, Myelofibrose und Impfen: Das müssen Sie für Ihre tägliche Praxis wissen, GSK-Industriesymposium, DGHO 2026, Wien, 10:38–10:53 Uhr, 11.10.2026.
- Willenbacher, Wolfgang, Priv.-Doz. Dr. med., BCMA-basierte Therapien: Anwendung in der Praxis, Multiples Myelom, Myelofibrose und Impfen: Das müssen Sie für Ihre tägliche Praxis wissen, GSK-Industriesymposium, DGHO 2026, Wien, 10:53–11:08 Uhr, 11.10.2026.