Ein wichtiger Fakt beim Kolonkarzinom: Tumoren mit Mismatch-Reparatur-Defizienz bzw. Mikrosatelliteninstabilität (dMMR/MSI) sprechen schlecht auf Chemotherapie an, auf Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) dagegen ausgezeichnet.
In der Phase-III-Studie ATOMIC verbesserte Atezolizumab zusätzlich zu FOLFOX im Stadium III das krankheitsfreie Überleben (DFS) nach drei Jahren von 76 auf 86% (HR 0,50). (2) Die Leitlinie des US-amerikanischen National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Version 2.2026) führt FOLFOX oder CAPOX plus Atezolizumab bereits unter den bevorzugten adjuvanten Optionen. Bei klinischem T4b-Stadium oder ausgedehntem Lymphknotenbefall rät sie, eine neoadjuvante Therapie zu erwägen, vorzugsweise mit ICI.
Neoadjuvant erreichten in der nicht randomisierten Phase-II-Studie NICHE-2 nach nur vier Wochen Nivolumab plus Ipilimumab 68% der Patienten eine pathologische Komplettremission, das 3-Jahres-DFS lag bei 100%. (3)
Die randomisierte Phase-III-Studie AZUR-2 vergleicht nun bei dMMR-Tumoren im Stadium II (cT4N0) oder III perioperatives Dostarlimab mit der primären Resektion und anschließender Standardchemotherapie.
Ein direkter Vergleich von neoadjuvanter und adjuvanter Immuntherapie fehlt bislang. Schwachpunkt des neoadjuvanten Ansatzes ist das klinische Staging: In FOxTROT bestätigte sich ein im CT vermuteter Lymphknotenbefall bei dMMR-Tumoren nur in 46% histologisch, sodass etwa jedem zweiten Patienten eine Übertherapie drohen könnte. (4)
Lokal fortgeschrittene Tumoren: Chemotherapie vor oder nach der Operation
Im Stadium III ist der Nutzen der Adjuvanz gut belegt: 5-FU verbessert das Überleben absolut um rund 15 Prozentpunkte, Oxaliplatin um weitere rund 4. Bei niedrigem Risiko (T1–3 N1) reichen nach IDEA drei Monate CAPOX, bei hohem Risiko (T4 oder N2) sieht die Leitlinie sechs Monate FOLFOX oder drei Monate CAPOX vor. (5) Im Stadium II sollte eine Adjuvanz bei Risikofaktoren wie T4 als Fluoropyrimidin-Monotherapie erfolgen, denn Oxaliplatin bringt hier keinen Überlebensvorteil.
Neoadjuvant senkten in FOxTROT drei Zyklen FOLFOX die 2-Jahres-Rezidivrate (RR 0,72) und halbierten nahezu den Anteil inkompletter Resektionen (5,3 vs. 10,1%). (6) In OPTICAL verfehlten sechs Zyklen FOLFOX beim DFS knapp die Signifikanz (HR 0,74), das 3-Jahres-Gesamtüberleben (OS) war jedoch höher (95,1 vs. 89,6%). (7) NeoCOL und PRODIGE 22 blieben neutral. Eine KI-gestützte Schätzung aus den Überlebenskurven aller vier Studien – keine patientenindividuelle Metaanalyse – ergab einen Trend zugunsten der Neoadjuvanz (DFS: HR 0,80; OS: HR 0,70).
Risiko der Übertherapie
Dem steht das Risiko der Überbehandlung gegenüber: Rund 40% der primär operierten FOxTROT-Patienten hätten nach dem pathologischen Befund keine Chemotherapie benötigt, weitere 20% allenfalls 5-FU. Klären soll das die randomisierte Studie FIRE-10 PROTECTOR (AIO-KRK-0620), die bei cT3/4- oder cN+-Tumoren eine totale neoadjuvante Therapie mit der primären Operation vergleicht.
Konkurrenz erwächst aus Strategien, die sich an zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) orientieren: In der Per-Protokoll-Analyse von CIRCULATE erreichten ctDNA-positive Patienten im Stadium II mit Chemotherapie ein 3-Jahres-DFS von 77% gegenüber 38% ohne Behandlung (HR 0,31). (8) Eine ctDNA-basierte Deeskalation im Stadium III ist nach DYNAMIC-III dagegen derzeit nicht zu empfehlen, da die Sensitivität der untersuchten Tests zu gering ist. (9)
Bewegung verlängert das Leben
Für einen Überlebensvorteil durch Bewegung gab es lange nur Beobachtungsdaten. Das hat die Phase-III-Studie CHALLENGE (n = 889) geändert: Ein dreijähriges strukturiertes Ausdauerprogramm nach adjuvanter Chemotherapie verbesserte das DFS (5 Jahre: 80,3 vs. 73,9%; HR 0,72) und das OS (8 Jahre: 90,3 vs. 83,2%; HR 0,63). (10) Neue Primärtumoren traten seltener auf (5 vs. 10%), muskuloskelettale Ereignisse etwas häufiger (19 vs. 12%).
Angestrebt werden mehr als 10 MET-Stunden (metabolische Äquivalente) pro Woche, etwa drei- bis viermal 45 bis 60 Minuten Gehen. Onkopedia empfiehlt nach Abschluss der adjuvanten Chemotherapie nun ein strukturiertes Bewegungsprogramm über drei Jahre; auch die Europäische Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO) und das NCCN haben körperliche Aktivität 2026 in ihre Empfehlungen aufgenommen.
ASS für ausgewählte Patienten
Etwa ein Drittel der Kolorektalkarzinome weist Alterationen im PI3K-Signalweg auf. In der Phase-III-Studie ALASCCA (n = 626) senkte Acetylsalicylsäure (ASS) 160 mg täglich über drei Jahre bei diesen Patienten das Rezidivrisiko deutlich: Bei PIK3CA-Hotspot-Mutationen sank die 3-Jahres-Rezidivrate von 14,1 auf 7,7% (HR 0,49), bei anderen Alterationen in PIK3CA, PIK3R1 oder PTEN war der Effekt vergleichbar (HR 0,42). (11)
In der kleineren Studie SAKK 41/13 (n = 112) halbierte ASS 100 mg die Rezidivrate bei PIK3CA-Mutation (9,5 vs. 18,4%), allerdings nicht signifikant. (12) Ohne Biomarker-Selektion zeigte ASCOLT mit 200 mg keinen signifikanten Vorteil (HR 0,91). (13)
Onkopedia empfiehlt daher postoperativ ASS 100 bis 160 mg täglich über drei Jahre für Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium II bis III oder Rektumkarzinom im Stadium I bis III, deren Tumor eine dieser Alterationen trägt. Voraussetzung sind die Testung von PIK3CA, PIK3R1 und PTEN am Tumorgewebe sowie die Abwägung des Blutungsrisikos: In ALASCCA nahmen schwere unerwünschte Ereignisse um rund 5 Prozentpunkte zu (16,8 vs. 11,6%).
1. Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie, Wien, 9.–12. Oktober 2026. Session „Lokalisiertes Kolonkarzinom“, 10. Oktober 2026: Weiss L, „dMMR/MSI-Kolonkarzinom: neoadjuvante vs. adjuvante Therapie“; Folprecht G, „T4-pMMR/MSS-Kolonkarzinom: wann, wie und wie lange systemisch behandeln“; Piringer G, „Integration von Sport und/oder Aspirin in den adjuvanten Therapiealgorithmus“.
2. Sinicrope FA et al. N Engl J Med. 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2507874
3. Chalabi M et al. ESMO 2024, LBA24.
4. Platt JR et al. Br J Radiol. 2025.
5. André et al. Lancet Oncol. 2020.
6. Morton D et al. J Clin Oncol. 2023.
7. Hu et al. J Clin Oncol. 2024.
8. Folprecht G et al. Ann Oncol. 2026.
9. Tie J et al. Nat Med. 2025.
10. Booth CM et al. ASCO 2025, LBA3510.
11. Martling A et al. N Engl J Med. 2025;393:1051–64.
12. Güller et al. Clin Cancer Res. 2025;31:3142–49.
13. Chia JWK et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025.