Die axSpA ist als heterogenes Krankheitsbild bekannt. Neben Schmerzen und Entzündungen im Bereich der Iliosakralgelenke und der Wirbelsäule als Hauptmanifestationsorte kann sich die axSpA auch durch periphere Gelenkbeteiligung und extra-muskuloskelettal manifestieren.
Um die Vergleichbarkeit von Forschungsergebnissen zu axSpA trotz der Komplexität der Erkrankung zu gewährleisten, wird ein Set von Messkategorien, das sogenannte ASAS-OMERACT Core Domain Set, verwendet: Neben der in jedem Studiendesign obligatorischen Erfassung der Morgensteifigkeit, der Schmerzen und der Krankheitsaktivität liegt der Schwerpunkt bei DMARDS-Studien zusätzlich auf extra-muskuloskelettalen und peripheren Manifestationen sowie strukturellen Schäden. Optional sollten Schlafverhalten, Arbeitsfähigkeit und Wirbelsäulenbeweglichkeit erfasst werden.
Dr. Kiltz fasst zusammen, nach welchen Kriterien die Therapie der axSpA erfolgt. Initial kommen NSAR als Therapie zum Einsatz. Nach 2 bis 4 Wochen ist ein Therapiemonitoring durchzuführen. Bleibt eine Besserung der Beschwerden aus, sollte die Therapie je nach Befallsmuster eskaliert werden. Bei hauptsächlich peripherer Beteiligung können lokale Glukokortikoide oder Sulfasalazin zum Einsatz kommen. Bei vorwiegend axialer Beteiligung werden TNF-alpha-, IL-17- und JAK-Inhibitoren angewandt. Hierbei gilt, dass bei Vorliegen einer Uveitis oder CED eher TNF-alpha-Inhibitoren, bei Psoriasis eher IL-17-Inhibitoren eingesetzt werden. 12 Wochen nach der Therapie sollte eine erneute Überprüfung des Therapieansprechens anhand des ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) unter der Therapie erfolgen, der sich aus der Höhe der serologischen Entzündungswerte und den Angaben der Patienten zur Symptomatik zusammensetzt.
Bei anhaltender Remission kann im Verlauf eine Reduktion der DMARDs in Betracht gezogen werden. Bei fehlender Remission sollte die Therapie angepasst werden. Dabei kann eine Dosisanpassung oder ein Wechsel der Medikation erfolgen oder nicht-medikamentös interveniert werden.
Obwohl inzwischen gut wirksame Medikamente auf dem Markt sind, erreicht ein hoher Anteil der Betroffenen nicht das Therapieziel, das anhand der krankheitsassoziierten Skalen BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) und ASDAS gemessen wird. Es bestehe eine Versorgungslücke von circa 40 %, so Kiltz.
Mit Hilfe spezieller Parameter kann die Effektivität der Behandlung vorhergesagt werden: Positive Prädiktoren für ein Therapieansprechen sind ein erhöhtes CRP, eine ausgeprägte Krankheitsaktivität gemäß Patient Global Assessment (= Komponente des Aktivitätsindex bei Spondyloarthritis, der den Entzündungsgrad widerspiegelt) sowie ein hoher BASDAI-Q2-Index (= Ausprägungsgrad der axSpA-assoziierten Nacken-, Rücken- und Hüftschmerzen). Prädiktoren für ein Nicht-Ansprechen sind ein fortgeschrittenes Lebensalter, ein hoher BASFI-Wert (= Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index zur Beurteilung der körperlichen Funktionseinschränkung), eine eingeschränkte psychische Gesundheit (Vorliegen einer Depression) und Fibromyalgie als Komorbidität.
Wichtig ist es, die individuell passende Therapie zu finden, denn je höher die Krankheitsaktivität, desto größer ist das Risiko für strukturelle Schäden. Aufgrund der Vielzahl von Patienten, die nicht ausreichend auf die gewählte Therapie ansprechen, sind Therapiewechsel keine Seltenheit. Die Richtigkeit der gestellten Diagnose sollte in solchen Fällen überprüft werden. Kiltz betont, dass auch Differenzialdiagnosen wie die Osteitis condensans ilii, infektiöse Komplikationen oder Frakturen Knochenödeme verursachen und so fälschlicherweise zur Diagnose einer axSpA führen können.
Dr. Kleyer gibt dem Auditorium einen Überblick über die Pathogenese der axSpA. Er weist ferner darauf hin, dass die Osteoproliferation häufig durch morphologische Bildgebungsverfahren nicht objektivierbar ist.
Die Entstehung einer axSpA beruht oft auf einer genetischen Prädisposition, die zu einer gestörten Barrierefunktion führt. Eine wichtige Rolle spielt die Ausschüttung von Entzündungsmediatoren, wie z. B. Interleukin-23 (IL-23), Innate Lymphoid Cells (ILC) und ƔƌT-Zellen, denn sie produzieren das an der Erkrankung maßgeblich beteiligte IL-17. Zudem sezernieren auch die TH17-Zellen des adaptiven Immunsystems IL-17.
IL-17 wird in verschiedene Untergruppen aufgeteilt. Bedeutend für die Pathogenese der axSpA sind insbesondere die Subklassen IL-17A und IL-17F, die homo- und heterodimere Komplexe bilden. Diese fördern das Entzündungsgeschehen und führen zu Knochenschäden, epidermalen Hauthyperplasien, Knochenmarködemen im Iliosakralgelenk und Syndesmophyten in der Wirbelsäule.
Genau an dieser Stelle greift Bimekizumab ein: Der monoklonale Antikörper ist der erste Wirkstoff, der sowohl IL-17A als auch IL-17F hemmt. Laut einer Studie wurde unter dem selektiven dualen Inhibitor eine signifikant geringere Produktion des proinflammatorischen IL-8 beobachtet als unter einem alleinigen IL-17A-Hemmer. Die duale Inhibition führte auch zu einer Verbesserung der Haut und Daktilität.
Einen Überblick über die Geschichte der Therapie der axSpA gibt Prof. Dr. Poddubnyy: Anfang der 2000er Jahre wurden mit den TNF-alpha-Hemmern die ersten Biologika zur Behandlung der axSpA zugelassen. Es folgte die Zulassung der IL-17A-Inhibitoren und der ersten JAK-Hemmer und aktuell im Jahr 2023 des ersten dualen IL-17A- und IL-17F-Inhibitors (Bimekizumab).
Die Wirksamkeit und Sicherheit von Bimekizumab wurde in den beiden Phase-III-Studien BE MOBILE 1 und 2 nachgewiesen.1,2 Eine Besonderheit der Studien ist der Einschluss sowohl radiologischer (r-axSpA) als auch nicht-radiologischer (nr-axSpA) axSpA. Es erfolgte ein Cross-Screening mittels MRT und Laborwerten. Nach dem Screening wurden die Teilnehmer einer Placebo- oder Therapiegruppe (Behandlung mit Bimekizumab) zugeteilt. Primärer Endpunkt nach der Doppelblindphase war der ASAS40 (Assessment of SpondyloArthritis international Society ≥ 40 % improvement) nach 16 Wochen. Danach erfolgte ein Switch von Placebo auf Bimekizumab und eine weitere Beobachtung über insgesamt 52 Wochen.
Die Auswertung der Daten zeigte eine signifikante Überlegenheit des dualen IL-17-Inhibitors gegenüber Placebo sowohl bei nr-axSpA als auch bei r-axSpA. Der ASAS40 verbesserte sich, die entzündlichen Veränderungen im MRT nahmen ab und die Anzahl der Uveitis-Fälle sank. Als eine häufige Nebenwirkung der Behandlung wurden Mykosen dokumentiert (7% in der Doppelblindphase und 15% bis zur 52. Studienwoche). Zum vorzeitigen Ende der Studie führten die Pilzinfektionen allerdings nur in wenigen Fällen. Insgesamt wurde Bimekizumab gut vertragen und Studienabbrüche waren selten.
Poddubnyy fasst zusammen: Mit TNF-alpha-, IL-17- und JAK-Inhibitoren gibt es derzeit gute Behandlungsoptionen für Patienten mit axSpA, die auf NSAR nicht ansprechen. Zudem hat sich der erste duale IL-17-Inhibitor Bimekizumab in den Phase-III-Studien sowohl bei r-axSpA als auch bei nr-axSpA als wirksam erwiesen.
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