Aufgrund von Aktinischer Keratose (AK) sind in Deutschland 1,7 Millionen Menschen in dermatologischer Behandlung, die Inzidenz steigt. AK entsteht meist durch eine kumulative Schädigung der Haut durch UV-Strahlung, was in der Zelle zu einem Funktionsverlust von Tumorsuppressorgenen führt. Ein unkontrolliertes Wachstum von entarteten Keratinozyten ist die Folge. Damit sich die oft als Frühform eines Plattenepithelkarzinoms betrachtete Erkrankung nicht zu einer größeren Herausforderung auswächst, ist schnelles und effektives Handeln gefragt. Im Folgenden sind die zentralen Empfehlungen der S3-Leitlinie (AK/PEK-Leitlinie).
Es wurde von einem Fall einer Patientin mit Bowen-Karzinom und Morbus Bowen berichtet. Das Karzinom wird chirurgisch entfernt. Zum M. Bowen empfiehlt die S3-LL vor Therapiebeginn eine Biopsie zum Ausschluss eines invasiven Plattenepithelkarzinoms. Im Unterschied zur AK ist der Morbus Bowen oft von gesunder Haut umgeben, sodass eine läsionsgerichtete Therapie infrage kommt. Die Operation erhält die stärkste Leitlinienempfehlung. Kryotherapie und Lasertherapie werden mit einer Kann-Empfehlung bewertet, die photodynamische Therapie und 5-FU als Alternativen mit einer Plus-Empfehlung.
Laut Leitlinie kann bei klinisch eindeutiger Feldkanzerisierung auf eine histologische Sicherung verzichtet werden. „Wenn aber die Therapie nicht greift, sich der Befund verschlechtert, sollte man eine Biopsie machen“, betonte Gutzmer. Patienten mit ausgedehnter Feldkanzerisierung profitieren von einer Kombination aus feld- und läsionsgerichteten Behandlungen in Abhängigkeit vom Befund, vom Patientenwunsch und vom Therapieangebot in der Praxis.
Für die primär läsionsgerichteten und die primär feldgerichteten Therapien gibt die LL keine Reihenfolge vor. Sie geht die Verfahren der Reihe nach durch und gibt Evidenzlevel für jedes Verfahren an. Für die läsionsgerichteten Therapien (Kryochirurgie, chirurgische Verfahren, Chemoexfoliation, Dermabrasio) wird die Kryochirurgie für einzelne und multiple AK empfohlen.
Chirurgische Verfahren kommen für einzelne AK und bei Patienten unter Immunsuppression infrage, für die Dermabrasio hingegen gibt es keine Empfehlung. Während für die topischen Therapien eine gute Evidenzlage besteht, ist die Datenbasis für Laserverfahren begrenzt. Für Kaliumhydroxid kann aufgrund der sehr geringen Datenlage keine Empfehlung ausgesprochen werden. Entsprechend gibt es durchweg Empfehlungen, ebenfalls in verschiedenen Variationen mit Fluorouracilsäure und Imiquimod (das allerdings bei immunsupprimierten Patienten nicht mehr empfohlen wird).
Tirbanibulin ist ein topisches Medikament. Die Salbe führt zu einer Schädigung der Mikrotubuli, gefolgt von einer Unterbrechung des Zellzyklus und der Apoptose proliferierender Zellen. Das ist mit einer Unterbrechung des Src-Tyrokinase-Signalwegs assoziiert. In 2 identischen doppelblinden randomisierten Phase-III-Studien (NCT03285490 & NCT03285477) konnten bei 702 Patienten mit 4 bis 8 typischen AK-Läsionen in einem Areal von 25m² hohe Ansprechraten erzielt werden. Es zeigte sich eine signifikante Reduktion der durchschnittlichen Anzahl an AK-Läsionen um etwa 80 % sowie eine vollständige Abheilung bei rund 50 % der Betroffenen. Die Therapie wurde gut vertragen und führte nur vorübergehend zu lokalen Hautreaktionen.
Die LL empfiehlt auch primäre oder sequentielle Kombinationstherapien aus verschiedenen feld- oder läsionsgerichteten Therapien. Beispielhaft hob Gutzmer folgende Kombinationen hervor:
Die Ergebnisse einer kontrollierten Studie zu Calcipotriol und 5-FU zeigen eine sehr hohe Erfolgsrate bei nur kurzer Anwendung (3 Tage Augenlider/Lippen, 5 Tage Kopf/Hals und 10 Tage Stamm/Extremitäten). Auch die Kombination aus CO2-Laser und PDT ist effektiv, ebenso wie die Kombination Tageslicht- + Rotlicht-PDT.1, 2 Prophylaktisch sollte Vitamin B3/Nikotinsäureamid gegeben werden, obwohl die Gabe in der LL nicht besonders gut wegkomme, berichtet Gutzmer. Eine kontrollierte Phase-III-Studie zeigt die Effektivität der Gabe, in der Klinik habe er mit B3/Nikotinsäureamid sehr gute Erfahrungen gemacht. Auch dazu gehören ein geeigneter Lichtschutz und ggf. die Vitamin D-Substitution.
„Zur Therapie der Aktinischen Keratose gehört viel ärztliche Kunst. Jeder hat seine Erfahrungen und seine Therapieangebote“, resümierte Gutzmer. Er betonte, dass man die Patienten darauf einstimmen müsse, dass sie eine langfristige Betreuung brauchen. Überlegen sollte man auch, ob der Patient für BK-Nummer 5103 aus der Liste der Berufskrankheiten infrage kommt.
Plattenepithelkarzinome (PEK) müssen histologisch kontrolliert komplett entfernt werden. Bei bestimmten klinischen Risikofaktoren (Lokalisation: Ohr, Lippe, Schläfe; Lokalrezidiv, >2 cm Durchmesser, Immunsuppression, keine Verschieblichkeit vom Untergrund) liegt ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv vor. Dann sollte eine Bildgebung erfolgen. Histologische Risikofaktoren für ein Lokalrezidiv und Metastasierung sind: > 6 mm Eindringtiefe, Desmoplasie, Perineurale Invasion, Überschreiten der Subkutis und schlechte Differenzierung. Hochrisikopatienten sollten 4 mal im Jahr mit Ultraschall untersucht werden.
Bei Betroffenen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem PEK wird in der Erstlinie eine Immuntherapie mit einem PD-1-Inhibitor empfohlen. Für erwachsene Patienten, die für eine kurative OP oder eine kurative Strahlentherapie nicht in Betracht kommen, ist in Deutschland Cemiplimab als Monotherapie zugelassen.
Patienten mit Hautplattenepithelkarzinom und Hochrisikomerkmalen sind einem hohen Rezidivrisiko ausgesetzt, nach OP und Strahlentherapie ist im adjuvanten Setting eine weitere effektive Therapie notwendig, auch hier kommt Cemiplimab zum Einsatz.
In der randomisierten Phase III-Studie C-POST wurden 415 Patienten mit lokalem oder regionalem PEK nach chirurgischer Resektion und postoperativer Strahlentherapie aufgenommen. Sie wiesen ein hohes Risiko aufgrund von Lymphknotenmerkmalen auf. Es zeigte sich, dass das Rezidiv-Risiko um 68% reduziert werden konnte. Insgesamt erreichten 87% ein krankheitsfreies Überleben, verglichen mit 64% unter Placebo.
Das Risiko für lokoregionäre Rezidive konnte um 80% und für Fernmetastasen um 65% reduziert werden. Bei inoperablen lokalisierten Befunden kann eine Kombination aus Strahlentherapie und Elektrochemotherapie eingesetzt werden. Bei inoperablen Befunden Cemiplimab und bei Resistenz bzw. Kontraindikationen gegen Cemiplimab ist Cetuximab eine Alternative.