Komorbiditäten bei Diabetes Typ 2: Therapie nach Leitlinien

Diabetes Typ 2 ist durch viele Komorbiditäten gekennzeichnet. Wie lassen sich Fettleber, Herz- und Niereninsuffizienz verhindern?

Interview mit Prof. Dr. Julia Szendrödi

Diabetes Typ 2: Wie vorgehen bei Komorbiditäten wie nichtalkoholische Fettleber, Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz?

Bei einem erhöhten Risiko für Diabetes sollte das Screening Standard sein. Der Prädiabetes muss nicht zwangsläufig zu Diabetes führen, aber die Vorstufe ist bereits mit verschiedenen Komorbiditäten assoziiert. Patienten mit Vorstufe oder manifesten Diabetes können eine Niereninsuffizienz, Steatose oder Herzinsuffizienz entwickeln. Um das zu verhindern, gibt es präventive Maßnahmen:

1. Steatose: Bei Diabetes-Patienten liegt die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine nichtalkoholische Fettleber entwickelt, bei etwa 70 Prozent. Etablierte Marker sind: der FIB-4-Score errechnet die Wahrscheinlichkeit aus den Blutwerten, durch eine Sonografie der Leber kann eine Veränderung bei der Dichte ermittelt werden. 
2. Niereninsuffizienz: Die Nierenwerte überprüfen, gibt es bei der Ausscheidung von Proteinen eine Abweichung vom Normbereich?
3. Herzinsuffizienz: Bei Atemnot, insbesondere bei Belastung, ein Herzecho machen. Wenn jemand eine normale Pumpfunktion, aber trotzdem Atemnot aufweist, sollte genauer hingeschaut werden. Hier können behandelnde Ärzte präventiv bzw. therapeutisch einsteigen.

Das Wichtigste ist eine gute Arzt-Patienten-Kommunikation. Der Patient sollte wissen: Wo sind meine Zielwerte? Was ist mein persönliches Risiko? Was können wir tun, um die Manifestation dieser Komorbiditäten zu verhindern, ohne die Lebensqualität zu verschlechtern? Hier müsse der Patient mit ins Boot geholt werden, er muss selbst mitarbeiten.

Komorbiditäten: Welche Antidiabetika meiden, welche empfehlen? 

Die Diabetes-Leitlinien werden jährlich neu geschrieben, weil immer wieder neue Daten dazu kommen. Diabetologen haben viele Möglichkeiten, um die Entwicklung einer Komorbidität zu verhindern oder eine Remission zu erreichen. Sie sollten darum alles ausschöpfen, was therapeutisch machbar ist. Das passiere leider noch zu selten. Die Gründe dafür liegen gleichermaßen bei Ärzten und Patienten, Patienten sollten in jedem Fall auch auf ihre Selbstfürsorge angesprochen werden. Grundsätzlich müsse man aber wegkommen, vom stufenweisen Vorgehen, wo oft Monate bis zum nächsten Termin vergehen. 

• Zur Herzinsuffizienz sind umfangreiche Daten vorhanden, die ein schnelles Eingreifen ermöglichen. Hier könnte bereits beim ersten Krankenhausaufenthalt mit 50 Prozent der Zieldosis gestartet und dann zügig aufdosiert werden. 
• Zur Niereninsuffizienz seien bisher sehr wenig Daten vorhanden, weshalb hier ein stufenweises Vorgehen immer noch Standard sei. 
• Bei der Steatose sei die Lebenszielintervention das Wichtigste. Bereits bei 10 Prozent weniger Gewicht ist eine 100-prozentige Resolution möglich. Den Patienten müssten die konkreten Zahlen vermittelt werden. Das sei motivierend. 

Wenn bereits eine schwere Niereninsuffizienz vorliegt, sei bei SGLT-2-Inhibitoren Vorsicht geboten. Wobei die meisten Patientenrechtzeitig behandelt werden könnten und auch stark davon profitieren und das über die gesamte Klasse der SGLT-2-Inhibitoren hinweg. Bei Typ-1-Diabetes dürfen die SGLT-2-Inhibitoren nicht verschrieben werden, weder für Niere noch Herz aufgrund des Risikos der Ketoazidose. Bei nichtalkoholischer Fettleber kann Pioglitazon verschrieben werden und bei der Verschreibung von Saxagliptin muss die THerapie einer koronaren Herzkrankheit mit einkalkuliert werden. Meistens würden diese Medikamente aber zu zögerlich verschrieben.

Wirken sich Komorbiditäten bei Diabetes-Patienten auch negativ auf ihre weitere Prognose aus? 

Komorbiditäten schränken die Lebenserwartung von Patienten mit Diabetes ein. Aber durch eine leitliniengerechte Therapie, so Szendrödi, mit der Patienten gut auf die Risikofaktoren eingestellt seien, hätten sie sogar einen Überlebensvorteil. Denn auf die wenigsten Patienten werde so sehr geachtet, wie auf jene mit Diabetes. Empfehlungen wie Gewichtsreduktion, Sport treiben, nicht rauchen oder das Cholesterin einstellen,  trügen zu einer besseren Prognose bei.

Ist die hausärztliche Betreuung ausreichend?

Die meisten Patienten mit Diabetes-Typ-2 und Komorbiditäten sind bei ihrem Hausarzt und das ist für Prof. Szendrödi auch gut. Es sei positiv zu verzeichnen, wenn es ein Vertrauensverhältnis gäbe und der Allgemeinmediziner wüsste: 

• Was braucht der Patient?
• Was ist derjenige bereit zu tun?
• Wo hole ich ihn ab?
• Spricht er auf Zahlen an oder eher auf Dinge, die man machen kann?

Das Allerwichtigste sei das gemeinsame Definieren von Zielen und die Einsicht, wann die Überweisung zum Facharzt nötig wäre. Dabei müsse der Patient begleitet werden, denn die meisten könnten sich hier nicht gut einschätzen. Manche seien motivierter und ließen sich mitreißen, andere seien bereit, viel von ihrer Lebensqualität aufzugeben. Jemand müsse die Patienten begleiten und dafür Sorge tragen, dass auch umgesetzt werde, was die Fachärzte empfehlen. Nach einem Krankenhausaufenthalt etwa seien viele Patienten überfordert und benötigten jemanden, der die Empfehlungen Punkt für Punkt durchgehe. Aber: Eine fachärztliche Kontrolle sollte einmal im Jahr stattfinden.

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