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PET-Verfahren in der Alzheimer-Diagnostik

Eine Amyloid-PET beim Verdacht auf Morbus Alzheimer ist keine Routine-Diagnostik. Unter welchen Voraussetzungen sie sinnvoll sein kann und unter welchen sie kontraindiziert ist, das stellte Dr. Isabelle Ripp vor.

Amyloid-PET: Keine Routinediagnostik aber sinnvolle Zusatzdiagnostik

Eine Amyloid-PET beim Verdacht auf Morbus Alzheimer ist keine Routine-Diagnostik. Unter welchen Voraussetzungen sie sinnvoll sein kann und unter welchen sie kontraindiziert ist, das stellte Dr. Isabelle Ripp von der Klinik für Nuklearmedizin der TU München, auf einem Symposium auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) im ICS in Stuttgart vor.

Charakteristisch für die Alzheimer-Krankheit sind Proteinablagerungen im Gehirn, die mitverantwortlich sind für das chronisch fortschreitende Absterben der Hirnzellen. Diese Plaques können in sehr frühen Stadien nachgewiesen werden, lange bevor sich erste Symptome der Demenzkrankheit manifestieren. Die Amyloid-PET nutzt leicht radioaktiv markierte Substanzen (Tracer), die intravenös verabreicht werden, im Gehirn an Amyloid-Plaques binden und so deren Nachweis erlauben.

Mit dem Tracer Florbetapir zeigt die Amyloid-PET in einer Studie von 2012 (Clark CM, et al. Lancet Neurol, 2012) verglichen mit Ablagerungen von β-Amyloid in Autopsiebefunden eine gute Trefferquote: Die Sensitivität lag bei 96%, die Spezifität bei 100%.

Amyloid-PET kann auch Einfluss auf die Pharmakotherapie haben

Dass die Amyloid-PET mit Florbetapir auch Einfluss auf die Diagnose und Pharmakotherapie in der klinischen Praxis haben kann, zeigt eine Studie aus 2016 (Boccardi M, et al. JAMA Neurol. 2016). Eingeschlossen waren 228 erwachsene PatientInnen mit kognitiven Beeinträchtigungen. Sie waren einer klinischen Diagnostik unterzogen worden und hatten bei Bedarf eine leitliniengerechte Medikation erhalten.

Durch die Bildgebung änderte sich bei einigen PatientInnen die Medikation. 46 PatientInnen wiesen trotz Alzheimer-Diagnose keine Plaques auf, bei 16 PatientInnen ohne Alzheimer-Diagnose zeigten sich im Scan hingegen Amyloid-Ablagerungen. Aufgrund der Amyloid-PETS und vorhandenen Daten erhielten 61 PatientInnen, die zuvor keine Medikation bekommen hatten, Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin. Bei 6 Studienteilnehmern wurde dagegen die bestehende Medikation abgesetzt.

Indikationen für eine Amyloid-PET:

Kontraindikationen für eine Amyloid-PET:

Die Amyloid-PET weist einige praktische Aspekte auf:

Auch aus der S3-Leitlinie "Demenzen" wird deutlich, dass die Amyloid-PET nicht zur Routine-Diagnostik beim Verdacht auf Alzheimer gehört, aber eine sinnvolle Ergänzung sein kann: "Die Darstellung des zerebralen Amyloids mittels PET kann in klinisch unklaren Fällen eines vorliegenden Demenzsyndroms zur Differenzialdiagnostik bzw. ätiologischen Zuordnung erfolgen."

Nach Ripp ist die Amyloid-PET eine in vivo Diagnosesicherung bzw. dient dem Ausschluss einer Alzheimer-Pathologie und ist ein einfaches und zugelassenes diagnostisches Verfahren. In der klinischen Routine wird die Amyloid-PET als Zusatzdiagnostik eingesetzt, in der klinischen Forschung ist sie Einschlusskriterium und Endpunkt bei Therapiestudien. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten bislang noch nicht.

Die Tau-PET: Eine Nutzenbewertung

Neben dem Amyloid werden auch Ablagerungen des Tau-Eiweißes für die Entwicklung der Alzheimer-Erkrankung und anderer neurodegenerativer Erkrankungen verantwortlich gemacht. Dieses Tau-Eiweiß lagert sich in Form sogenannter Neurofibrillen ("Tangles") innerhalb der Nervenzellen ab. Da die Tau-Ablagerungen eng mit dem Erkrankungsverlauf korrelieren, könnte dieses neue Verfahren auch eine wichtige Rolle in der Verlaufskontrolle und in der Auswahl für neue Therapien spielen, die gegen die Tau-Ablagerungen ausgerichtet sind. Die Tau-PET stellt aktuell eines der modernsten diagnostischen bildgebenden Verfahren dar. Was nutzt sie? Der Frage ging Dr. Gérard Nisal Bischof, Alzheimer-Forscher an der Universitätsklinik Köln, nach.

  1. Tracer-Validierung

PET-Tracer der ersten Generation zeigen spezifische Bindungseigenschaften, haben aber auch die Herausforderungen der Tau-Tracer Entwicklung verdeutlicht.

PET-Tracer der zweiten Generation haben einige methodische Herausforderungen der Tau-Trau-Entwicklung überwunden, jedoch ist der Validierungsprozess noch abzuwarten. 18F-AV1451, der weltweit am häufigsten benutzte Tracer, zeigt in einzelnen End-of-Life-Studien vielversprechende Hinweise auf die zugrunde liegende Tau-Pathologie bei AD und ihrer Korrespondenz mit dem gemessenen Tau-PET-Signal.

  1. Tau-Pathologie bei Alzheimer

Der Einsatz von PET-Tracern zur Bestimmung der Tau-Pathologie hat trotz methodischer Limitationen unser Verständnis in der Ausbreitung der Pathologie bei Alzheimer-Patienten vorangebracht: Dies betrifft vor allem die Korrespondenz von in vivo Tau-PET-Signalen bei Alzheimer und die Histologie-Beschreibung der Tau-Ausbreitung.

Es gibt eine Korrelation zwischen Gedächtnisverlust bei Alzheimer und der Stärke der Tracer-Bindung. Und es gibt einen Zusammenhang von CSF-Markern der Tau-Pathologie bei Alzheimer und Tau PET-Tracer. Neurodegenerative Prozesse bei Alzheimer liegen in Teilen der Tau-Pathologie zugrunde

  1. Differential-Diagnose

Regionale Tau-Last bei atypischen Varianten der Alzheimer-Erkrankung korrespondiert mit der Symptomatik. Regionales Tau-PET zwischen Tauopathien und Nicht-Tauopathien unterscheiden zwischen z.B. Alzheimer vs. PD-NC. Je nach Tracer zeigt sich innerhalb von Tauopathien (PSP vs. Alzheimer) eine unterschiedliche Sensitivität der verschiedenen Tau-PET-Marker bei Tauopathien.

  1. Endpunkte für klinische Trials

Zur Tracer-Validierung bedarf es noch mehr evidenzbasierter Informationen, so Bischof. Eine positive Bilanz zieht er hingegen bei der Tau-Pathologie für die Alzheimer-Diagnose und auch bei der Differentialdiagnose. Bei den Endpunkten der klinischen Trials hingegen sollten auch mehr evidenzbasierte Informationen vorhanden sein.