Selten hat der Austausch zwischen Derma- und Rheumatologie so viel Spaß gemacht, wie in der Session "Behandlung der PsA – Mein Fall? Dein Fall? – Unser Fall" der beiden Professoren, Kristian Reich - Dermatologikum Berlin - und Frank Behrens – Rheumatologie Universitätsklinikum Frankfurt am Mai. Die beiden Experten wussten die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit spannenden Fällen in Szene zu setzen.
Männlich, 52 Jahre alt
182 cm, 89 kg
Bluthochdruck, nimmt ACE-Hemmer und HCT
Typ II Diabetes, gut kontrolliert mit Metformin und Diät
Verheiratet, zwei Kinder
Jurist in internationaler Kanzlei, reist viel
Mehrfach Fototherapie für die Schuppenflechte, vor drei Jahren Fumaderm®
Zuletzt keine Therapie (keine Zeit, Nebenwirkungen)
Der erste Fall kam aus der dermatologischen Praxis von Professor Reich. Der Patient hatte die Therapie vernachlässigt, was man ihm auch ansah. Es hatte großflächige Plaques an den Beinen, die er sich immer wieder aufkratzte. Ein unschöner Teufelskreis. Es gäbe, laut Reich, leider immer noch Hautärzte die den Patienten mit 60g Betamethason nach Hause schicken würden. Da der Patient auch in der Vergangenheit nicht auf Fumaderm angesprochen hat, wurde er erstmals auf 15g Methotraxat eingestellt, nach Nichtansprache wurde die Dosis auf 20g erhöht. Die Therapie wurde mit Dosen von 5 – 15 mg Folsäure unterstützt. Diese Menge sei generell ausreichend, um einen Effekt zu erzielen.
Nach drei Monaten wurde bei der Wiedervorstellung von einer gewissen Morgensteifigkeit für ca. 30 Minuten in den kleinen Fingergelenken berichtet. Zudem hatte der Patient Schmerzen an der rechten Ferse, und die Haut war ebenfalls kaum besser geworden. Zu dem Zeitpunkt wurde der Rheumatologe hinzugezogen, der eine Daktylitis diagnostizierte, die sich zur einer Nagelpsoriasis gesellte. Auf Nachfrage aus dem Publikum, warum überhaupt Methotraxat verabreicht wurde, antwortete Reich, dass die meisten Dermatologen bei einer Nagelpsoriasis Methotraxat verschreiben würden, obwohl bekannt sei, dass die Wirkung eher mittelmäßig sei. So oder so, hatte sich unter dem Metrhrotraxat die Arthritis erst manifestiert, so dass eine Therapieumstellung unumgänglich war. Als bei der Nachanamnese herauskam, dass der Patienten vor drei Jahren schon Schmerzen an den Sehnenansätze hatte und zuvor eine Fibromyalgie diagnostiziert wurde, stellte man den Patienten auf Adalimumab ein. Adalimumab wirkt generell gut auf die Haut, hat gute Nageldaten und mittlerweile eine Firstline-Zulassung in der Dermatologie. Nach zwölf Wochen erfolgte eine deutliche Besserung von Haut und Nägeln sowie der Gelenkbeschwerden.
Ein paar Monate später erlitt der Patienten einen Infekt und meldete sich ca. fünf Wochen danach mit deutlicher Verschlechterung zu einem Notfalltermin. Es hatten sich neue Plaques gebildet, die mit den ursprünglichen Hautveränderungen nicht identisch waren.
Der Patient sprach grundsätzlich auf die Therapie an, ein grippaler Effekt löste aber eine nicht vorhersehbare Reaktion aus: die paradoxe Psoriasis. Diese äußert sich meist durch eine Pustelbildung, eine TNF-induzierte Interferon Typ 1 Sekretion, die im Wesentlichen von den kritischen Zellen kommt. Von der Method of Action her ist es sinnvoll, in einem solchen Fall nicht mit einem TNF-Antagonisten weiterzumachen, sondern auf einen IL-17 Hemmer umzustellen. Das gelte allerdings nur für die Patienten, die unter dem TNF-alpha-Blocker eine solche Reaktion entwickeln. Der Patient kam mit Umstellung auf Ixekizumab gut zurecht. Der Fall zeigt, dass eine engmaschige Arzt-Patienten-Kommunikation für den Erfolg einer Therapie – vor allem mit Biologika - ausschlaggebend sind.
Männlich, 72 Jahre alt
Psoriasis seit mehr als 35 Jahren
Schmerzen am rechten Fuß
Vortherapie:
Topische Steroide
FMS, MTX, Apremilast, Etanercept
UV-Therapie (UV-Heimbestrahlungsgerät)
Aktuelle Therapie mit CSA
PASI Reduktion von 22 auf 17,8
DLQI 10 Schmerzen Fuss
Daktylitis: DII, re. DIV li. + SJC 2/TJC 5
Der zweite Fall kam aus der rheumatologischen Praxis von Professor Behrens. Der Patient litt seit 35 Jahren an Psoriasis und hatte sich zusätzlich zur Standardtherapie zu Hause einer "UV-Therapie“ mit einem UV-Heimbestrahlungsgerät unterzogen. Laut Professor Reich sei dieses Gerät aufgrund der unsachgemäßen Bestrahlung der Haut heute in keinem Fall empfehlenswert. Da sich das äußere Hautbild stark verschlechtert hatte, wurde der Patient auf Ustekinumab eingestellt: ohne jeglichen Effekt. Es wurde dann auf Secukinumab umgestellt. Aufgrund der flächendeckenden Psoriasis an den unteren Extremitäten wurde zusätzlich der Dermatologe hinzugezogen. Dabei stellte sich heraus, dass die immensen Hautveränderungen nicht allein der Psoriasis zuzuordnen waren. Durch die übermäßige Heimbestrahlung hatte der Patient sich eine aktinische Keratose "angezüchtet“. Auch wenn eine aktinische Keratose nur in ca. 10 Prozent der Fällen kanzerös wird, würde man die Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms in dem Geflecht der Psoriasis gar nicht erkennen, sollte dieser Fall eintreten.
Bei einer derart großflächigen Keratose kommen die gängigen Therapien nicht in Frage. Hier wurde also auf eine systemische Therapie, nämlich das altbekannte Acitretin umgestellt, um die Ausbreitung der Keratose in den Griff zu bekommen. Zusätzlich wurde der Paitent auf einen IL-17-Hemmer eingestellt. Es gäbe aktuell keine Evidenz, dass TNF-Inhibitoren das Hautkrebsrisiko steigern. Zudem musste die Psoriasis behandelt werden, um mögliche Hautveränderungen in Richtung Plattenepithelkarzinom frühzeitig erkennen zu können.
Zuletzt wurde das Publikum noch gefragt, wie viele der Anwesenden eng mit einem Dermatologen zusammenarbeiten würden. Die Antwort fiel ernüchternd aus. Weniger als 10 Prozent hoben die Hand. Gerade bei der Psoriasis ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit jedoch essentiell, da Therapien, die in beiden Fachrichtungen angewendet werden, nicht gleich gut auf Haut und Gelenke wirken.
Quellen:
46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. 29 | Schwere Fälle im rheumatologischen Alltag – wie würden Sie entscheiden? | So4.03 Behandlung der PsA. Mein Fall? Dein Fall? Unser Fall!| Frank Behrens, Frankfurt am Main und Kristian Reich, Berlin. Donnerstag, 20. September 2018, Mannheim.