Wie sieht die Differentialdiagnose degenerativer versus entzündlicher Rückenschmerz aus? Das machte Dr. Marten Kayser, leitender Oberarzt der Rheumatologie am Städtischen Klinikum Dresden auf dem 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie im Rosengarten in Mannheim deutlich.
Über 90% der Fälle von Rückenschmerzen haben eine degenerative Ursache und sind meist prognostisch günstig.
Kommt ein Patient mit Rückenschmerzen folgt zunächst die körperliche Untersuchung. Diese umfasst:
Beim Verdacht auf entzündlichen Kreuzschmerz sind bei der Anamnese folgende Punkte wichtig:
Die ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis (SpA) sind für die Diagnose nicht geeignet, denn sie sind nur Klassifikationskriterien, keine Diagnosekriterien und für den Alltag unzureichend, betont Kayser. Ihre Anwendung ist nur bei hoher Prätest-Wahrscheinlichkeit sinnvoll. Hinzu kommt, dass MRTs mit Sakroiliitis sich auch bei Gesunden, Läufern und Frauen mit postpartalem Rückenschmerz findet. Jeder Befund muss deshalb im klinischen Kontext bewertet werden.
Weil extraartikuläre Manifestationen bei Spondyloarthritis häufiger auftreten, ist die Anamnese bei Rückenschmerz oft der Schlüssel zur Diagnose, betont Kayser.
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Extraartikuläre Manifestation |
Prävalenz bei AS-Patienten |
Standardisierte Mortalitätsrate |
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Uveitis |
30-50 |
34,35 |
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CED |
4-10 |
9,28 |
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Psoriasis |
10-25 |
2,94 |
Psoriasis vulgaris und Psoriasis pustulosa
Die Prävalenz liegt bei 2,1% in Deutschland, Psoriasis-Arthritis subklinisch in 15-47%, die Zahlen differieren stark.
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
60% der Patienten mit Ankylosierender Spondylitis (SA) zeigen histologisch Zeichen einer CED. 10% der AS-Patienten leiden gleichzeitig an einer CED. Muskuloskelettale Beschwerden bei CED sind häufig.
Uveitis anterior
Mit der neuen S2k-Leitlinie "spezifischer Kreuzschmerz" stärken Orthopäden und Unfallchirurgen jetzt die strukturierte Versorgung beim Rückenschmerz. Sie ergänzt die Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz). Bei schmerzhaften Erkrankungen der Wirbelsäule gilt in den ersten 2 bis 3 Wochen die NVL, dh. es wird symptomatisch behandelt. Die neue Leitlinie „spezifischer Kreuzschmerz“ definiert Begriffe, Diagnose und Therapie spezifischer Krankheitsbilder. Einige davon stellte Prof. Dr. Tobias Schulte, Bochum, vor.
Bei der Diagnosestellung von Patienten mit spezifischen Kreuzschmerzen ist eine ausführliche Schmerzanalyse notwendig, dazu gehören Gespräch, Befragung, klinisch-orthopädische, klinisch-neurologische, schmerzpalpatorische und funktionspalpatorische Untersuchungen, Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren.
Lumbales Facettensyndrom/Spondylarthrose
Empfehlung: Diagnostische Facettenblockaden sollten bei Patienten mit vermutetem Facettensyndrom erwogen werden. Die perkutane Neurotomie kann bei persistierendem Facettensyndrom erworgen werden.
Discogenes Lumbalsyndrom bis Osteochondrosis vertebralis
Bei Veracht sollte eine MRT durchgeführt werden, eine CT empfiehlt sich nicht. Eine lumbale Discographie sollte zum Nachweis nicht durchgeführt werden. Neben der physikalischen und medikamentösen Therapie kommt der Gewichtsreduktion und der aktiven Stabilisierung durch Auftrainieren der Rumpfmuskulatur eine wichtige Bedeutung zu. Interventionell sind epidurale oder intradiscale und perkutane Nukleoplastie-Verfahren möglich.
Axiale Spondylarthritis
S. LL Axiale Spondyloarthritis
Bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Beginn vor dem 45. Lebensjahr sollte das Symptom "entzündlicher Rückenschmerz" anamnestisch eruiert werden. Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Beginn vor dem 45. Lebensjahr und dem Symptom "entzündlicher Rückenschmerz" oder einem positiven HLA-B27 Test sollten mit Verdacht auf axiale SpA rheumatologisch vorgestellt werden.
Spinalkanalstenose
Aufgrund der Vielzahl an klinischen Symptomen und Differentialdiagnosen sollte beim V.a. eine Claudication spinalis eine MRT Diagnostik und ggf. Röntgen im Stehen und Funktionsaufnahmen durchgeführt werden. Trotz der relativ geringeren Evidenz eines Langzeiterfolges sollte eine konservativer Therapieversuch erfolgen.
Spondylolyse und Spondylolisthese
Als radiologische Basisdiagnostik sollten Röntgenbilder der Lendenwirbelsäule im Stand in zwei Ebenen durchgeführt werden. Eine seitliche Ganzwirbelsäulen-Röntgenaufnahme kann wichtige Zusatzinformationen liefern. Zur Planung operativer Behandlungen sollte ein MRT durchgeführt werden.
Myofasziale Dysfunktion
Sie ist Folge und Ursache von Fehlbelastungen des Bewegungssystems und führt zu veränderten Bewegungs-und Haltungsmustern. Typisch ist ein Anstieg der Schmerzstärke unter fortlaufender Beanspruchung.
Referenzen:
Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Congress Center Rosengarten, Mannheim, 19. bis 22. September 2018
Entzündlicher versus degenerativer Rückenschmerz, 21. September 2018