Zum 1.1.2017 traten einige Neuerungen bei der Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung in Kraft. Der nachstehende Beitrag nimmt dies zum Anlass, die gesetzlichen Grundlagen darzustellen.
Dass die Leistungen in der Gesundheitsversorgung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des notwendigen nicht überschreiten dürfen, gehört zu den Grundmaximen der gesetzlichen Krankenversicherung. Unwirtschaftliche Leistungen dürfen Leistungserbringer nicht erbringen und Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 SGB V). Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist in § 106 SGB V geregelt. Sie obliegt den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen auf Landesebene mit gemeinsamer Prüfstelle und Beschwerdeausschuss (§ 106c).
Von den Wirtschaftlichkeitsprüfungen im engeren Sinn sind die Abrechnungsprüfungen (§ 106d) zu unterscheiden. Hiernach prüft die KV in Kenntnis der Verbände der Krankenkassen, ob die abgerechneten Leistungen je Arzt plausibel sind, d. h., ob das eingereichte Leistungsvolumen rein zeitlich tatsächlich erbracht werden konnte. Als Obergrenze gelten 780 Arbeitsstunden im Quartal. Seit dem 1.1.2017 ist für die Abrechnungsprüfung unerheblich, ob der Arzt als Praxisinhaber oder im Angestelltenverhältnis tätig ist. Zudem soll ein bundeseinheitliches elektronisches Regelwerk das Prüfverfahren unterstützen.
"Falschabrechnungen im Sinne von vorsätzlichem Betrug sind in Relation zu den weit über 500 Millionen der bei uns abgerechneten Leistungen pro Jahr sehr selten", sagt Christoph Schneider, stellvertretender Pressesprecher der KV Nordrhein. Im Schnitt gebe es fünf staatsanwaltliche Ermittlungsverfahren im Jahr. Die Prüfung erfolgt wie in anderen KVen auch weitgehend softwaregestützt. Die KVNO setzt eine Software ein, die die Abrechnungsdaten mit den Kriterien des EBM abgleicht und automatisch auf sachlich-rechnerische Richtigkeit prüft. Die EDV-Anwendungen sind mit den Vorgaben für das elektronische Regelwerk im Prüfverfahren der Krankenkassen kompatibel.
Die Krankenkasse prüft, ob und in welchem Umfang sie in der Pflicht steht, die Leistung zu übernehmen. Des Weiteren prüft die Kasse, ob die erbrachten Leistungen mit Bezug auf die Diagnose plausibel sind und ob die Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte plausibel ist. Wenn eine Abrechnung nicht plausibel erscheint, können sowohl die Kasse als auch die KV eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen Leistungen beantragen. In der KV Nordrhein sind es etwa 5.000 bis 6.000 anlassbezogene Plausibilitätsprüfungen jährlich. Schneider: "Aber nicht jeder Prüfung liegt tatsächliches Fehlverhalten zugrunde."
Die KVen müssen den Prüfantrag innerhalb von sechs Monaten bearbeiten, andernfalls kann die Kasse den strittigen Rechnungsbetrag bei der nächsten Honorarverhandlung anrechnen.
Die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Versorgung prüft die KV regulär per Stichprobe (§ 106a). Hierzu werden je Quartal mindestens zwei Prozent der Ärzte einbezogen. Geprüft wird, ob die erbrachten Leistungen mit Blick auf die Indikation notwendig, geeignet und deren Kosten angemessen waren, um das Behandlungsziel zu erreichen, und den anerkannten Qualitätskriterien entsprachen. Zum Inhalt und zur Durchführung haben die KBV und der GKV Spitzenverband eine Richtlinie vereinbart. Die verbindlichen Details legt eine Prüfordnung auf Landesebene fest.
Neuerungen gibt es bei den verordneten ärztlichen Leistungen (§ 106b), worunter grundsätzlich auch Leistungen im Rahmen des Entlassungsmanagements fallen. Die gesetzlich zwingende Vereinbarung von Richtgrößenvolumina auf Bundesebene sei entfallen, informiert das Bundesministerium für Gesundheit. Ab dem 1.1.2017 regeln die Vereinbarungen auf Landesebene, wie und in welchem Umfang geprüft werden soll. Eine Rahmenvorgabe der KBV und des GKV Spitzenverbands gibt Mindeststandards vor, so sind Bagatellgrenzen von zum Beispiel 30 Euro je Quartal möglich, bevor eine Einzelprüfung veranlasst wird.
Heilmittelverordnungen für Patienten mit langfristigem Behandlungsbedarf sowie die Verordnung von Arzneimitteln mit Rabattverträgen unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106d Abs. 4 SGB V).