Manche Probleme mit der Abrechnung lassen sich schnell klären. Kritisch wird es jedoch bei einer hohen Patientenidentität, wie Westfalen-Lippe zeigt.
Wenn erbrachte Leistungen nicht vergütet werden, ist das ärgerlich. In der Regel fehlt die Genehmigung, die zuvor bei der zuständigen KV beantragt werden muss, oder die qualifikatorischen Voraussetzungen sind nicht gegeben. Ein Hausarzt, der eine Entwicklungsuntersuchung bei Kindern und Jugendlichen nach GOP 03350 und 03351 abrechnen möchte, muss diese Leistung bereits vor 2002 erbracht haben oder über eine einjährige pädiatrische Weiterbildung verfügen. Ebenso erfordern die Abrechnung eines Allergietests nach GOP 30110 und 30111, die Chirotherapie nach GOP 30201 und die Psychosomatik nach GOP 35100 und 35110 eine Weiterbildung. Ein Beispiel für genehmigungspflichtige Leistungen sind Langzeit-EKGs nach GOP 03241 und 03322. Die Audiometrie nach GOP 03335 erfordert, dass der eingesetzte Audiometer geeicht ist und regelmäßig gewartet wird.
Um korrekt abrechnen zu können, sollten genehmigungspflichtige Leistungen in der Praxissoftware hinterlegt sein, wobei zu beachten ist, dass die Abrechnung im Notdienst keinen Beschränkungen unterliegt. Die KVen informieren ihre Mitglieder über Änderungen im EBM-Katalog, bieten Hotlines und Schulungen und bei Bedarf persönliche Beratung an. Zudem erscheint im Deutschen Ärzteblatt ein EBM-Ratgeber der KBV. Bei einzelnen GOP-Ziffern sind Hinweise zur Berechnungsfähigkeit bereits im Katalog hinterlegt. Wenn es versehentlich doch zu einer fehlerhaften Abrechnung kommt, lasse sich dies in der Regel schnell klären, informiert die KV Westfalen-Lippe. Sie prüft die Abrechnungen aus 11.050 Praxen pro Quartal mittels Zwei-Prozent-Stichprobe auf sachliche Richtigkeit und Plausibilität.
Ein größeres Problem birgt die Möglichkeit, dass Leistungen für Patienten abgerechnet werden, die nicht angefallen sind. Bei Verdacht stehen rückwirkende Prüfungen an, was unter Umständen zu hohen Nachzahlungsforderungen führen kann. Sind mehr als vier Jahre nach einem Honorarbescheid vergangen, müssen Vertrauensausschlusstatbestände vorliegen (z. B. arglistige Täuschung, grobe Fahrlässigkeit). "Um in Zukunft hohe Rückforderungen zu vermeiden, die zur erheblichen Belastung einer Arztpraxis führen können, überlegen wir regelmäßig jede Praxis zu prüfen", sagte Dr. Wolfgang Dryden, 1. Vorsitzender der KVWL, bei der Vertreterversammlung im September. Dies würde zeitnah Klarheit schaffen, bedingt aber hohe Kosten für Investitionen in die Technik. Die Entscheidung obliegt der Vertreterversammlung.
Geprüft wird auch auf eine auffallend hohe Patientenidentität, d. h. wenn ein Patient von einem weiteren Arzt einer Praxiskooperation abgerechnet wird. In der KVWL summieren sich die hieraus ergebenden Honorarrückforderungen in Praxisgemeinschaften seit 2012 bis September 2017 auf rund 32 Millionen Euro, was etwa einem Prozent des Gesamtbudgets der KVWL entspricht. Betroffen sind 158 Praxen. Bei 62 Praxen wird zusätzlich ein Disziplinarverfahren eingeleitet. Bei 52 Praxen hat die KVWL den Fall an die Staatsanwaltschaft übergeben. 44 Praxen blieben ohne weitere Maßnahme. Insgesamt konnte in 77 Verfahren eine einvernehmliche Rückforderungsvereinbarung geschlossen werden.
Nach Urteilen des Bundessozialgerichts lässt sich ab 20 bis 30 Prozent identischer Patienten eine missbräuchliche Kooperation vermuten. Bei Verdacht auf eine strafbare Handlung ist die Staatsanwaltschaft zu informieren. Ab 50 Prozent ist die Einschaltung der Staatsanwalt obligatorisch und die KV braucht keine entlastenden Gründe wie Urlaubsvertretung, berechtigte Überweisung und zulässige Vertretung zu prüfen. Doch prüft die KVWL ihren Angaben zufolge auch dann. Kritisch wird es jedoch, wenn kooperierende Ärzte sich über regelmäßig freie Tage absprechen, eine Vertretung bei nur stundenweiser Abwesenheit und eine Vertretung, obwohl die Behandlung aufschiebbar wäre.