Diesen Sommer hat sich einiges getan. Es wurden verschiedene interessante Artikel zur Descemet-Membrane-Endothelial-Keratoplasty (DMEK) publiziert. Im Vergleich zur perforierenden Keratoplastik und zur DSAEK liefert die DMEK schnellere und bessere Visusergebnisse.
Diese spezielle Form der Hornhauttransplantation geht zudem mit einer geringeren Irregularität der anterioren und posterioren Hornhautoberfläche sowie einer geringeren Transplantatabstoßungsrate einher.1 Sie ist eine Weiterentwicklung der zuletzt genannten operativen Verfahren und kann bei einer Vielzahl von Hornhautendothelpathologien ihren Einsatz finden: Fuchs‘sche Endotheldystrophie, endotheliale Keratopathie bei PEX-Syndrom und bullöse Keratopathie nach operativen Eingriffen. Die erste Arbeit, mit der wir uns heute auseinandersetzen, befasst sich mit der Therapie der bullösen Keratopathie nach Laseriridotomie. Die Forschungsgruppe aus Yokohama informiert in ihrem aktuellen Artikel über die Anwendung von Viskoelastika bei DMEK (Transplantation des Endothel-Descemetkomplexes). Über die Möglichkeit, ein dreifach gefaltetes Transplantat mit/ohne Phakoemulsifikation bei der DMEK zu implantieren, informiert uns eine Forschungsgruppe aus Italien. Ein interessanter Beitrag zur Operationstechnik bei DMEK stammt aus Deutschland und wurde bereits im Ophthalmologen 2017 veröffentlicht. Die deutsche Forschungsgruppe vergleicht die inverse manuelle Dissektion mit einer Kombinationstechnik. Diese besteht aus einer kombinierten manuell lamellierenden und Hydrodissektionstechnik. Über die Samba-Technik und die zuletzt genannten Studien erfahren Sie hier mehr im kommenden Beitrag. Der Sommer bleibt spannend.
Bei der DMEK handelt es sich um die Teiltransplantation einer dünnen (ca. 20 µm) Hornhautlamelle. Wie der Name schon sagt wird die Descemet-Membran mit Endothelschicht transplantiert. Diese wird zuvor manuell von der Spenderhornhaut getrennt und in eingerolltem Zustand in die Vorderkammer des Akzeptors implantiert. Wichtig hierbei zu wissen ist, dass sich das Endothel auf der Außenseite des eingerollten Transplantats befindet. Zuvor muss natürlich selektiv die "pumpschwache" Endothel-Schicht des Akzeptors operativ entfernt werden. Das Positive an der DMEK ist, dass sie ein sehr sicheres und schonendes operatives Verfahren für die Therapie kornealer endothelialer Dysfunktionen darstellt. Für den Therapieerfolg entscheidend ist natürlich eine gute Vor- und Nachsorge, eine korrekte Spender-Patienten-Allokation sowie die operativen Fertigkeiten des Operateurs.1
In der im Juni veröffentlichten Studie wurden insgesamt 11 Augen von 9 Patienten mit bullöser Keratopathie nach Laseriridotomie mit einer DMEK versorgt. Anschließend wurden retrospektiv die Daten analysiert. Intraoperativ wurde niedrig-viskös dispersives Viskoelastikum (Opegan) verwendet. Bei dem Großteil der Patienten lief die Operation komplikationslos ab. Zwei Patienten benötigten ein Rebubbling, da sich das Transplantat gelöst hatte. Nach 6 Monaten zeigte sich beim Großteil der Patienten eine signifikante Visusverbesserung im Vergleich zum präoperativen Visus.1
Das Problem bei den Augen von asiatischen Patienten ist, dass sie öfter als die Augen von Kaukasiern eine kurze Achsenlänge, eine flache Vorderkammer und eine dunkel pigmentierte Iris haben können. Die DMEK kann durch diese Faktoren und den durch den Glaskörper ausgeübten Druck mit Komplikationen einhergehen. In Ostasien wurde mehrfach davon berichtet, dass es nach einer Laseridotomie (Behandlung des Engwinkelglaukoms) zu einer fokalen oder generalisierten Dekompensation der Hornhaut gekommen ist. Den erkrankten Augen waren folgende Eigenschaften gemein: kurze Achsenlänge, flache Vorderkammer und lockere Zonulafasern. Wenn bei solchen Augen eine DMEK durchgeführt wird, kann es zu einem Irisprolaps, einem Kollaps der Vorderkammer und einem Herausquellen des Transplantats durch den korneoskleralen Tunnel kommen.1
Viskoelastika finden Verwendung bei der Katarakt-Operation. Bei der DMEK hat man Sorge, dass postoperativ in der Vorderkammer verbleibendes Viskoelastikum an der Descemet-Membran und an der Hornhautendotheloberfläche festkleben kann. Die Forschungsgruppe aus Yokohama hat eine Möglichkeit gefunden, wie sie diese Probleme lösen kann.1
Das korrekte Einfügen des Transplantats in die Vorderkammer des Akzeptors ist einer der wichtigsten Schritte für eine erfolgreiche DMEK. Schwierig kann das bei Augen mit lockeren Zonulafasern und einer flachen Vorderkammer werden. Mithilfe von Viskoelastika kann der für die Operation notwendige Raum geschaffen werden. Das vom Operateur verwendete Viskoelastikum fungiert hier so gesehen als "dritte Hand". Viskoelastika schaffen in der Vorderkammer Raum für den operativen Eingriff, ummanteln die Instrumente und schützen so das Hornhautendothel vor einer Schädigung. Viskoelastika machen die Operation sicherer.1
Präoperativ erhielten die Patienten Mannitol oder Acetazolamid. Die Descemet-Membran des Spenders wurde vorsichtig vom Stroma abgelöst und mit Trypanblau angefärbt. Anschließend wurde sie auf einen Durchmesser von 7.5 bis 7.75 mm gestanzt. Das Transplantat wurde an 3 Stellen asymmetrisch markiert und in eine BSS-Lösung gelegt. Das Hornhautepithel des Donors wurde zur besseren Einsicht entfernt. Anschließend wurde die Descemet-Membran und das Hornhautendothel vom Stroma des Empfängers abgelöst. Mit einem Glaskörper-Cutter erfolgte die Iridektomie bei 6 Uhr. Anschließend wurde eine Core-Vitrektomie durchgeführt. Zur Stabilisierung der flachen Vorderkammer wurde 0.05 bis 0.1 ml des Viskoelastikums OVD (sodium hyaluronate 1%, Opegan, Santen, Osaka, Japan) injiziert. Das Transplantat wurde mithilfe eines IOL-Injektors implantiert. Zwischen dem Transplantat und den Kolben wurde zuvor 0.1 bis 0.2 mL des Viskoelastikums OVD eingebracht. Die Wunde wurde mit einer 10-0 Nylonnaht versorgt. Das Viskoelastikum wurde 3-4x durch langsames Injizieren von BSS-Lösung über den Sideport ausgespült. Dann wurde durch das Injizieren von 0.02 mL Luft (double cannula technique) das eingerollte Transplantat entrollt. Das Transplantat konnte sich dann an die Hornhaut des Empfängers anlegen. Nach 15 min wurde die Luft durch BSS ersetzt.1
Im kommenden Monat erfahren wir mehr über die Implantation eines dreifach gefalteten Transplantats, über die kombinierte manuell lamellierende und Hydrodissektionstechnik sowie über Samba-Technik.
Referenzen:
1. Hayashi T. et al. (2018). Descemet membrane endothelial keratoplasty using ophthalmic viscoelastic devices for eyes with laser iridotomy-induced corneal endothelial decompensation: Analysis of 11 eyes. Medicine (Baltimore). 2018 Jun; 97(26): e11245.